Ortho/Unfall Diskussion

[Käthe, MD]

@ OSG
@ Radiusfrakturen Nachbehandlung postop
Wie behandelt Ihr Eure Radiusfrakturen nach volarer winkelstabiler Plattenosteosynthese nach? Bei uns wird (meiner Meinung nach) leider zu oft auch nach OP nochmal mit Gips oder Schiene für 2 bis 4 Wochen nachbehandelt, was ja irgendwie auch kontraproduktiv ist. Man operiert ja unter anderem, weil man eine lange Ruhigstellung vermeiden will. Ich würd mir da oft mehr Vertrauen in die eigene Osteosynthese wünschen.

@ SHF kopferhaltend
Bis zu welchem Alter werden bei Euch med. SHF kopferhaltend operiert? Und wie? 3 Schrauben? Oder DHS?

Also die reinen Radiusfrakturen werden bei uns nach Plattenosteosynthese ohne Gips frühfunktionell weiter behandelt, falls jedoch eine begleitende Ulnafraktur vorliegt machen wir auch schon mal ne Gipsschiene für eine Woche und danach ebenfalls frühfunktionell.

Zum Thema SHF kopferhaltend: So ein bestimmtes Alter haben wir auch nicht unbedingt! Klar versuchen wir die jüngeren wenn möglich kopferhaltend zu operieren, haben allerdings auch schon ältere, bettlägerige Damen so operiert. V.a. wenn die bettlägerig waren und die Osteosynthese lediglich dem Schutz vor einer sekundären Dislokation bei eingestauchter Fraktur diente. Ist dann halt doch ein deutlich kleinerer Eingriff als ne Duokopfprothese und die Letatlität ist ebenfalls geringer. Zu der Art der Versorgung: Machen wenn dann doch eher 3 kanülierte Schrauben, selten mal ne DHS oder auch mal nen Targon-FN (Kombination aus 3 Schrauben mit Platte als extramedullärem Kraftträger und Gleitlager für die Schrauben). Klappt gut und ist auch ne schöne OP!

[Lava]

Operiert ihr denn eingestauchte Frakturen? Machen wir eigentlich nicht. Nur, wenn man kopferhaltend operieren (junger Patient) könnte und die Alternative eine TEP wäre.

[Käthe, MD]

Operiert ihr denn eingestauchte Frakturen? Machen wir eigentlich nicht. Nur, wenn man kopferhaltend operieren (junger Patient) könnte und die Alternative eine TEP wäre.

Im Falle der alten bettlägerigen Omi, die vllt. noch dement ist und eben nicht nur ruhig da liegt und zudem auch mal in den Pflegestuhl mobilisiert wird würden wir die auch eher mit drei Schrauben stabilisieren, bevor die Fraktur dann doch abrutscht und wir ne Duokopf machen müssen.

[airmaria]

zur operationsindikation und entsprechenden therapieauswahl bei shf gehören immer mehrere faktoren:


biologisches patientenalter
kopfnekroserisiko (z.b. anhand der garden-klassifikation)
mechanische situtaion (z.b. anhand der pauwels-klassifikation)

da kann es durchaus konservative behandlungen unter voller mobilisation und belastung geben (garden I, pauwels 1), wenn man die einteilung denn korrekt macht.
zusätzlich können zur absicherung gegen sekundärdislokationen minimalinvasive schraubenosteosynthesen mit drei schrauben nach AO oder z.b. aber auch mit nur 2 gleitschrauben erfolgen.
airmaria

[Lava]

Grünholzfrakturen.

1.) Brecht ihr die Gegenkortikalis?
2.) WIE? Richtige Analgosedierung mit Propofol und so?
3.) Falls ja, macht das ein Anästhesist oder ihr selbst?
4.) Falls ihr selbst: hattet ihr eine Fortbildung dazu?

[Lava]

Neue Frage:

Schulterprothesen bei Sub-/transcapitaler Humerusfraktur. Macht ihr bei euch Schulterprothesen? Wenn ja, in welchem Fall und was für welche?

Wir hatten heute einen 28 geborenen Pat auf dem Tisch mit einer Humeruskopfmehrfragmentfraktur. Ließ sich extrem schlecht reponieren, hat einen großen Defekt und die Gelenkfläche war auch in mehrere Teile zerbrochen. Sprich: toll wird die Schulter nie wieder werden. Als ich das Röntgenbild gesehen habe, hätte ich nicht gedacht, dass man da überhaupt noch eine Philos drauf schrauben kann, aber mein Oberarzt hat gesagt, auch die schlechteste Ostoesynthese wäre besser als eine gute Prothese :-nix

[Bille11]

mein thema :-love (war es immer, wird es immer sein)


Neue Frage:

Schulterprothesen bei Sub-/transcapitaler Humerusfraktur. Macht ihr bei euch Schulterprothesen? Wenn ja, in welchem Fall und was für welche?
...

Als ich das Röntgenbild gesehen habe, hätte ich nicht gedacht, dass man da überhaupt noch eine Philos drauf schrauben kann, aber mein Oberarzt hat gesagt, auch die schlechteste Ostoesynthese wäre besser als eine gute Prothese :-nix

lass mich den satz korrekt fortführen:


...mein Oberarzt hat gesagt, auch die schlechteste Ostoesynthese wäre besser als eine gute Prothese


, wenn man die osteosynthetik besser beherrscht als die prothesenimplantation. :-))

du siehst, generell kann man das nicht sehen - und sollte es auch nicht generell werten.

es gibt fantastische schulterprothesen, verschiedene prothesenarten, die auf unterschiedlichen denkmodellen aufbauen (ich bin ja ein fan der modularen systeme:-love), und ein damit(!) technisch versierter chirurg ;-) sollte eine gute prothese einbauen können.

weitere faktoren sind immens wichtig:

- die art der fraktur schaftnah
- die vorschädigung des gelenkes (kapsel-sehnen-apparat) mit ggf. noch intakter RM-strukturen
- die beschaffenheit des knochens/der knochenstruktur
- die weitere gelenksanatomie (glenoid)
- die kenntnis des chirurgen bezüglich der anatomischen bezüge der gelenksanteile zueinander (3d, pyhsiologische vektorkraftbezüge)
- der chirurg sollte die prothese planen können und wollen (und tun!) und verschiedene prothesentypen verwenden "können"
- die improvisationsfähigkeit intraoperativ
- die mentale mitarbeitsfähigkeit des patienten (auch compliance genannt), auch das gelenk zu nutzen, jedoch eine gewisse einheilphase zu tolerieren
- die orthetische und physiotherapeutische nachbehandlung

:-love

ich könnte ganze aufsätze dazu schreiben!

[Käthe, MD]

Hey,

stimme Bille da voll und ganz zu! Erfahrungsgemäß würden wir bei diesem Patienten, der ja wahrscheinlich noch die eine oder andere Nebendiagnose hat, wahrscheinlich eher zur primären Prothese tendieren. Wenn der Kopf so zertrümmert ist, dann ist die Gefahr der sekundären Humeruskopfnekrose relativ hoch und in der Folge wäre dann eine Prothese notwendig. Wir gehen daher oft den direkten Weg der Prothese. Letztlich entscheidend ist bei uns das CT, das jeder Patient mit capitaler/subcapitaler Humerus# bekommt. Man muss allerdings dazu sagen, dass wir insgesamt sehr viele Prothesen machen, auch Schulterprothesen, und daher wohl auch eher zur Prothese hin geneigt sind.

Bezüglich der Art der Prothese haben wir bei Frakturen prinzipiell 2 Prothesen: Die eine ist die "normale" Frakturprothese (z.B. Global Fx von DePuy), die wir gerade bei jüngeren einbauen. Vorteil: Patienten sind bald schmerzfrei, Nachteil: die postoperativen Ergebnisse bzgl. Mobilität sind wirklich nicht gut. Also gerade bei dieser jüngeren Zielgruppe würden wir eher noch mal die PHILOS-Platte probieren. Bei den älteren (>70) mit kaputter Rotatorenmanschette machen wir dann eher eine inverse Schulterprothese (z.B. Delta Xtend von DePuy). Die hat halt den Vorteil, dass die Beweglichkeit relativ gut ist und man dem Patienten eine erneute OP bei sek. Humeruskopfnekrose nach Platte erspart, nachteilig sind die noch fehlenden richtigen Langzeitergebnisse sowie die Schwierigkeiten beim Wechseln der Prothese.

[airmaria]

ihr solltet euch mal verläufe von konservativen behandlungen solcher "katastrophenfrakturen" ansehen:
man wundert sich manchmal, wie gut und schmerzfrei alte leute schultern bewegen können, was mit platte oder prothese nicht denkbar wäre.
erst recht meist nicht vorstellbar mit dem röntgenbild nach konservativer behandlung (weil z.b. die operationsrisiken wegen der nebendiagnosen zu gross waren oder die leute einfach keine op wollten) ...es ist nicht alles gold, was wie platte oder prothese glänzt!
airmaria

[Bille11]

mary, da hast du durchaus auch recht. konservativ kann echt gute ergebnisse hervorbringen (und bei weitem bessere als eine durchschnittlich eingebrachte prothese bei nem lausig complianten verwirrten menschen).
allerdings finde ich das auch nur soweit, solang die gelenkfläche noch einigermassen okay steht. ist diese total uneben (deswegen ja auch mittlerweile die forderung nach einem ct mit möglichst 3d rekonstruktion), dann ist bei konservativem vorgehen die ankylose vorprogrammiert, die ich nicht als akzeptables outcome (ausser bei alten, nicht mehr bewegungsfähigen menschen) akzeptieren möchte.

[Lava]

Wir machen CTs eigentlich sehr selten bei proximalen Humerusfrakturen. Und 3D Rekonstruktionen schonmal gar nicht.

Also in der Zeit, in der ich hier arbeite, wurden bei uns vielleicht 2 oder 3 Schulterprothesen eingebaut. Auch sekundär bei Humeruskopfnekrose machen wir das nicht. Kann natürlich sein, dass diese Patienten eher woanders hingehen.

@airmaria: Konservativ wird bei uns ganz ganz wenig behandelt an der Schulter. Da muss die Fraktur schon supergut stehen oder der Patient eine OP ablehnen. Bei diesen Katastrophenfrakturen neigt unsere Obrigkeit eher zur Girdlestone Situation.

[Bille11]

OMG!!!

lieber verknöchern lassen als rausnehmen...

*schlugg*

[airmaria]

ich denke auch, dass es wenig sinn macht - ohne infekt - den schönen knochen in die tonne zu kloppen. genau bei diesen situationen sind diese krassen konservativen fälle ja entstanden, von denen ich rede:
polytrauma oder nebendiagnosen, die akut keine osteosynthese oder prothese zulassen, zwangszuwarten trotz rx, welches beim hingucken vor stufen und inkongruenz im auge des betrachters bereits schmerzte, in der absicht, den knochenstock fürne spätere elektive prothese zu erhalten...
schwupps, da kommen die patienten nach nen paar monaten zur op-planung, bewegen trotz wirklich beschissenem rx-bild den flügel schmerzfrei in alle himmelsrichtingen. nein, keine einzelfälle, hab ich jetzt in mehreren kliniken mehrere fälle gesehen...

auf der anderen seite kennen wir alle wohl unzählige fälle, wo die osteosynthese nicht geklappt hat, revision, rerevision, (infekt, katastrophe), schlechte prothese.

wenn ich dann noch den trend zur haufenweisen implantation von den reversed-dingern sehe - ohne auch nur ansatzweise die langzeitresultate abschätzen zu können - sollte ich mir langsam mal was zum thema scapula(teil)ersatz einfallen lassen: damit und generell mit revisionsprothetik im schulterbreich wird sich in absehbarer zeit ein grosses spezialgebiet auftun...
airmaria

[Bille11]

... hat sich in den letzten 3-4 jahren ein grosses spezialgebiet aufgetan, gerade im bereich der revisionsendoprothetik (zuletzt mit modularen systemen) und der reverse endoprothetik - hier leider viel zu oft "stümperhaft" reingekloppt, ohne die fallstricke zu umschiffen. damit werden viele reverse endoprothesen leider gut gemeinte versuche mit nicht zufriedenstellendem ausgang für den patienten oder den weiterbehandler.

bzgl. infekte - ich bin für weitere forschung im bereich der oberflächenbeschichteten materialien und einsatz dieser.

:-meinung

[airmaria]

... hat sich in den letzten 3-4 jahren ein grosses spezialgebiet aufgetan, gerade im bereich der revisionsendoprothetik (zuletzt mit modularen systemen) und der reverse endoprothetik
ich rede von der revision dieser aktuell massenhaft auch primär reingekloppten teile: wenn also demnächst überall der sockel fürs glenoid weggeschmolzen ist ;-) ...daher auch mein hinweis auf scapula(teil)ersatz.
airmaria

[Bille11]

DA hast du absolut recht. dein möglicherweise künftiges spezialgebiet klingt schlüssig. :-))

eine rein schulterchirurgische stelle könnte mich vllt doch noch zur rückkehr zur chirurgie kriegen... :-love

(juhuuu - morgen narkose bei ner inversen prothese machen *froi*)

[Die Niere]

Die Prothese braucht auch eine Narkose? Warum denn? Damit sie die Hammerschläge nicht so spürt ;-)

Wünsche dir im übrigen viel Spass weiterhin in der Welt auf der anderen Seite...klingt viel aufgesteller :-D

lg, n

[Bille11]

:-)) merci vielmal :-love

genau. und damit sie nicht immer zuguggt & ihren senf dazu abgibt - reicht, wenn der pj das tut. die chirurgen brauchen ihre ruhe, wenn sie das ding reinkloppen.

[Shia]

Hallo!
ich habe gedacht ich frag hier mal...
ich möchte gerne Unfall/Ortho machen und schreibe gerade eifrig Bewerbungen, da hier in MA leider grad keine Stelle mehr frei ist und die mich nach Bamberg schicken wollen...
Ich wollte mich gerne mal in Köln, Hamburg und Frankfurt an den Unikliniken bewerben...
Sind da ein paar von euch?? Wie isses denn da?
Oder wo ist es denn sonst recht empfehlenswert??
ich hab ein wenig angst an nem kleinen Haus anzufangen und dann nicht mehr an die Uniklinik zu kommen...Oder is das schmarrn??
lg, shia

[Lava]

Warum willst du an eine Uniklinik?