Eigen- oder Fremdgefährdung? Der Psychiatertreffpunkt

[Shelby Ville]

Ich kenne mich mit der neuen WBO ehrlicherweise im Detail nicht aus, aber so ganz allgemein ist die Tendenz der Weiterbilder doch eher, einem die Inhalte großzügig zu unterschreiben. Oder müssen die Stunden gesondert nachgewiesen werden?
Sollte es wirklich erforderlich sein, wäre vllt ein Ausbildungsinstitut für Psychotherapie denkbar?

[Nefazodon]

Ich bin auch von der neuen WBO betroffen, daher interessiert mich das Thema sehr.
Ich sehe auch große Schwierigkeiten, auf die geforderten Zahlen zu kommen. Bei uns geben sich die Weiterbildungsverantwortlichen aber immerhin große Mühe und weisen einem auf Anfrage Patienten zu, die man behandeln darf.
Sorgen machen mir aber insbesondere die beiden Langzeittherapien und mögliche Therapieabbrecher. Ich hab auch keine Ahnung, wie das geregelt werden soll. Im Zweifel würde ich da auch auf Kulanz von Seiten des Weiterbildungsberechtigten hoffen.
Andererseits ist es bei den PiAs ja bisher wohl so, dass die auch einfach auf ihre Zahlen kommen müssen, und wenn die nicht erfülllt sind, verlängert sich halt die Ausbildungszeit.

Hat jemand anderes schon mehr Erfahrung bezüglich der geforderten Therapien und Zahlen?

[Rudiologe]

Wie halten es die ambulanten Kolleginnen und Kollegen hier denn so mit off-label Verordnungen? Ich halte mich eigentlich immer an die zugelassenen Medikamente, habe jetzt aber ein Problem auf mich zukommen. In unserem MVZ ist der psychiatrische Sitz geteilt und der andere Kollege geht jetzt in den Ruhestand. Aus organisatorischen Gründen übernehme ich jetzt die Behandlung vieler Patienten. Leider hat der Kollege offenbar kaum auf den Zulassungsstatus geachtet bzw. eben sehr viel off-label verordnet (geschätzt bei der Hälfte der Patienten). Das sind dann so Sachen wie Zopiclon über Jahre, diverse Neuroleptika zur Augmentation von affektiven Störungen oder zum Schlafen aber auch Lamotrigin bei Borderlinern oder Gabapentin bei einer Angsterkrankung, also ziemlich querbeet alles, teils auch nicht leitliniengedeckt und mit wenig wissenschaftlicher Evidenz. Viele Patienten hat er aber lange betreut. Einfach so das ganze fortführen will ich aber eigentlich nicht, da ich keine Lust auf Regresse habe. Also quasi "alle umstellen" oder sonst Behandlerwechsel anbieten (ist in meiner Stadt aber nicht realistisch)?

[davo]

Manche der Dinge, die du nennst, sind ja durchaus leitliniengerecht, manche durchaus evidenzbasiert, und manche zumindest üblich.

In Summe ist mein Eindruck deshalb, dass du dieses Thema vielleicht zu besorgt angehst.

Und ich bin mir sicher, dass bei vielen dieser Patienten bei Änderungen ausgeprägte Zustandsverschlechterungen eintreten werden.

Ich bin ein strikter Gegner von Voodoo-Medizin. Natürlich soll man sich an Leitlinien und an der wissenschaftlichen Evidenz orientieren. Aber man sollte sich dennoch primär am Patientenwohl und nicht am Krankenversicherungswohl orientieren. Viele Dinge, für die es sehr viel Evidenz gibt, haben in Deutschland keine Zulassung.

Meine Empfehlung deshalb: Triff sinnvolle Einzelfallentscheidungen, je nachdem wie es dem Patienten geht und was schon alles in der Vergangenheit probiert wurde. Sei kritisch, aber nicht arrogant. Und orientiere dich primär am Wohl deiner Patienten.

[Rudiologe]

Arbeitest du im ambulanten KV-Bereich, davo?

[Relaxometrie]

Aber man sollte sich dennoch primär am Patientenwohl und nicht am Krankenversicherungswohl orientieren.
Soetwas kann nur jemand schreiben, der nicht weiß, wie die Krankenkassen in Deutschland leider ticken.
Sie -und die KV- sitzen mit ihren Regressen am längeren Hebel und als Niedergelassener überlegt man es sich gut, ob man das Risiko eingeht, off-label bzw. streng nach Patientenwohl zu verschreiben.
Als ich für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin gelernt habe, ist mir nochmal aufgefallen, dass man eigentlich drei Varianten pro Krankheitsbild lernen muss:
Einmal die Variante der jeweiligen speziellen Fachgesellschaft, dann die Variante der Allgemeinmedizin (oft eine Basic-Variante der teils überkandidelten Meinungen der jeweiligen speziellen Fachgesellschaften) und dann nochmal die Variante "Wie verschreibe ich, ohne Regresse befürchten zu müssen."
Es macht keinen Spaß, aber so ist die Realität, wenn man als Praxisinhaber nicht pleite gehen möchte und genau das ist für mich der Grund, nie einen eigenen KV-Sitz haben zu wollen.

[Feuerblick]

Kostenübernahmeantrag bei der Kasse stellen (lassen) und dann sehen, was rauskommt. Anders wird es nicht gehen, wenn Off-Label nötig ist. Und/oder Privatrezept.

[DA1994]

Das Arbeitsamt hat eine eigene Abteilung für verarmte Hausärzte, die Millionen an Regress zahlen mussten. D

[Relaxometrie]

Das Arbeitsamt hat eine eigene Abteilung für verarmte Hausärzte, die Millionen an Regress zahlen mussten. D
Du bist also ein erfahrener Niedergelassener und kannst uns aus eigener Erfahrung davon berichten, dass es mit den Regressen von KV und Krankenkassen gar nicht so dramatisch ist?

[Feuerblick]

Fairerweise muss man in Sachen Regress auch sagen, dass es Ärzte gibt, die komplett ohne nachzudenken Medikamente wie Drops rezeptieren und die dann halt bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung auffallen. Klar, es gibt auch diejenigen, die unberechtigt oder nur bei kleinen Auffälligkeiten dran sind, aber die großen Dussel gibt es leider auch. Hatte selbst mal so eine Kollegin (ich war in deren Praxis ausgeliehen kurzzeitig), die ist da voll reingetreten. Hat dann später wohl die Praxis an ein MVZ verkauft.

[DA1994]

Wie viele Praxen haben denn 2025 aufgrund nicht aufzubringender Regresszahlungen zumachen müssen?

[Relaxometrie]

Ok, Du hast also null Ahnung von der Materie und möchtest mit Zynismus und Besserwisserei auftrumpfen.

Ich weiß nicht, wieviele Praxen schließen mussten, aber mir reichen schon die Berichte von nahezu existenzvernichtenden Regressen, über die ich während meiner Weiterbildung in der Praxis von meinen Chefs gehört habe. Auch wenn es sie nicht selbst betraf, so waren die Betroffenen alles Ärzte, die meine Chefs direkt kannten.

Oder siehe hier: https://www.virchowbund.de/praxisaerzte-blog/unfassbarer-heilmittelregress-wegen-ignoranz

[DA1994]

Der in den Ruhestand gehende Kollege fährt langjährig problemlos und jetzt kommt irgendein Neuling der am liebsten sensiblen psychiatrischen Patienten ihr langjähriges Therapieschema umstellen möchte weil er abstruse Ängste vor einer Hexenjagd durch die KV hat. Vielleicht hilft manchmal ein bisschen die Betrachtung des Sachverhaltes von außen die Dinge ins rechte Licht zu rücken.

[Rudiologe]

Der in den Ruhestand gehende Kollege fährt langjährig problemlos und jetzt kommt irgendein Neuling der am liebsten sensiblen psychiatrischen Patienten ihr langjähriges Therapieschema umstellen möchte weil er abstruse Ängste vor einer Hexenjagd durch die KV hat. Vielleicht hilft manchmal ein bisschen die Betrachtung des Sachverhaltes von außen die Dinge ins rechte Licht zu rücken.


Das ist weder ein hilfreicher noch ein angemessener Kommentar, der zudem von wenig Kenntnis von der Materie zeugt.

Danke an die anderen für die konstruktivere Diskussion. Wir hatte vor Kurzem einen heftigen Regress auf unserem allgemeinmedizinischen Sitz. Da ging es um eine nachvollziehbarere Verordnung, als viele meines alten Kollegen. Ich übernehme hier mehrere Dutzend Patienten mit off-label Medikation. Da muss ich mir eben Gedanken drüber machen, wie es weitergeht.

[Relaxometrie]

Der in den Ruhestand gehende Kollege fährt langjährig problemlos und jetzt kommt irgendein Neuling der am liebsten sensiblen psychiatrischen Patienten ihr langjähriges Therapieschema umstellen möchte weil er abstruse Ängste vor einer Hexenjagd durch die KV hat. Vielleicht hilft manchmal ein bisschen die Betrachtung des Sachverhaltes von außen die Dinge ins rechte Licht zu rücken.
Ich frage Dich nochmal: arbeitest Du in Deutschland in einer Praxis mit Kassensitz(en)?

[Nefazodon]

Das sind dann so Sachen wie Zopiclon über Jahre, diverse Neuroleptika zur Augmentation von affektiven Störungen oder zum Schlafen aber auch Lamotrigin bei Borderlinern oder Gabapentin bei einer Angsterkrankung, also ziemlich querbeet

Ich arbeite zur Zeit in einer Institutsambulanz und habe mit dem Thema Regress zum Glück noch keine tiefere Erfahrung, daher an dieser Stelle die Frage: Ist die Verordnung von Neuroleptika bei Schlafstörungen tatächlich ein Problem, das zu Regressen führt?
Ich weiß, dass die Neuroleptika dafür nicht zugelassen sind, aber dennoch ist es ja Gang und Gäbe sie dafür zu verordnen und irgendwas muss man den Patienten bei Schlafstörungen ja auch anbieten.

Thema Zopiclon über Jahre: Das sehe ich auch sehr kritisch. Aber das praktische Problem ist hier doch: Wenn die Patienten es über Jahre so eingenommen haben, besteht ja sehr wahrscheinlich eine Abhängigkeit. D.h. doch aber, man darf und kann das Zopiclon dann ja gar nicht einfach so absetzen, weil das zu einem relevanten Enzug führen und die Patienten gefährden würde?

Lamotrigin bei BPS: Wirkt es da überhaupt?

Also prinzipiell würde ich bei der Thematik unterscheiden, zwischen den off-label Therapien, die wahrscheinlich gar keine Wirkung haben und nutzlos sind, denen die wirken, und denen, bei denen es zur Weiterverordnung keine Alternative gibt.
Bei Ersteren würde ich meine Bedenken mit den Patienten besprechen und die Therapie dann auch absetzen, Letztere würde ich notgedrungen weiterverordnen und das im Falle eines Regresses auch so begründen. Bei der mittleren Kategorie, worunter auch die Neuroleptika zum Schlafanstoß fallen würden, weiß ich ehrlich gesagt nicht, was ich tun würde....

Aber nochmal: Lösen die in dieser Indikation tatsächlich relevante Regresse aus? kann ich mir fast nicht vorstellen, weil in der Klinik gefühlt jeder Patient mit relevanter Schlafstörung ein Neuroleptikum bekommt und dann natürlich auch so entlassen wird.
Wie soll das funktionieren, wenn es im niedergelassenen Bereich tatsächlich ein Problem darstellt?

[Feuerblick]

Frage (weil ich da zu lange raus bin): War es nicht immer so, dass man bei der ersten Auffälligkeit eine Beratung bekommt und erst beim nächsten Mal zur Kasse gebeten wird? Wäre das so, könnte man es ja bei „üblichen“ Off-Label-Verordnungen (solange es nicht relevant viele sind) erst einmal drauf ankommen lassen. Wenn es natürlich gleich einen Regress gäbe, wäre das keine Strategie.

[Relaxometrie]

Frage (weil ich da zu lange raus bin): War es nicht immer so, dass man bei der ersten Auffälligkeit eine Beratung bekommt und erst beim nächsten Mal zur Kasse gebeten wird?
So habe ich es in einem Vortrag der KV Westfalen-Lippe kürzlich noch gehört.

Ich bin noch in einem Verteiler der KV und des Hausarztmangel-Kreises, in dem ich wohne. Der Kreis und die KVWL versuchen seit einigen Jahren mit einer tatsächlich gut gelungenen Gesamtstrategie, Hausärzte zur Niederlassung zu bewegen. Bei mir beißen sie damit zwar auf Granit, dennoch ist die Strategie ingesamt schon von Erfolg gekrönt.

Bei den alle paar Monate stattfindenden Vortragsvormittagen sind auch immer zwei Vortragende, die schon langjährig bei der KVWL arbeiten und inhatlich wirklich extrem gute Vorträge halten. Dabei sagen sie natürlich immer, dass man als Niedergelassener gaaaaar nichts zu befürchten habe, was ich ein wenig anders einordne. Die Fronten sind inzwischen natürlich auch ziemlich verhärtet und die Abrechnungsbürokatie halte ich tatsächlich für wirklich maligne.

Allerdings bietet die KVWL, vermutlich auch andere KV-en, eine Begleitung der Abrechnung über einige Quartale für Praxiseinsteiger an. Es gab noch andere Hilfen, die gut klangen und die man wirklich nutzen sollte, wenn man in die Kassenarztrealität einsteigt.
Die Fälle, die aufgrund von Abrechnungsschwierigkeiten wirklich richtig auf die Schnau&% geflogen sind, waren laut KV-Schilderung zwar aktive Betrügereien, bei denen ich natürlich kein Mitleid habe. Aber die Abrechnung ist echt zu komplex. Also ich würde, wenn ich in die Kassenarztsphären einsteigen würde, jedes Mittel, welches die KV als Hilfe anbietet, nutzen. Und auch noch andere Kanäle anzapfen (alteingesessene Kollegen fragen, ggfs. Virchow-Bund......gibt bestimmt noch andere).

[Harvey]

Frage (weil ich da zu lange raus bin): War es nicht immer so, dass man bei der ersten Auffälligkeit eine Beratung bekommt und erst beim nächsten Mal zur Kasse gebeten wird? Wäre das so, könnte man es ja bei „üblichen“ Off-Label-Verordnungen (solange es nicht relevant viele sind) erst einmal drauf ankommen lassen. Wenn es natürlich gleich einen Regress gäbe, wäre das keine Strategie.

Dann ist aber auch der einzige Schuss „Beratung vor Regress“, den man hat unnötig verpulvert worden.

[Harvey]

Zunächst: Ich finde eurer Psychiatrie-Forum richtig klasse und lese als Allgemeinarzt immer gern mit, weil hier viel von euch zu lernen ist.

Versuche für die von mir betreuten Patienten auch immer einen guten medizinischen Weg zu gehen, aber Patienten haben leider nichts davon, wenn ich selbst depressiv werde aufgrund von Strafen/Regressen, die ich bekomme, falls ich verordne ohne Regeln zu beachten.

Man muss leider sehr berücksichtigen, dass das Ansetzen von Medikamenten - Indikation bzw. weitere Verordnungsfähigkeit als Angestellter Klinikarzt einen nicht so sehr tangiert wie die Niedergelassenen, weil einen Regresse nicht so schnell erreichen.

Ganz einfaches Beispiel: Protonenpumpenhemmer benötigen die Diagnose Refluxösophagitis. Gastritis oder mal eben ein bisschen was zum „Magenschonen“ eine Weile einnehmen reicht als Begründung nicht aus.

Ich brauch also Diagnosen - diese und Abrechnungsziffern sind das, was an die KV übermittelt wird bzw. Die Krankenkassen zu Kontrolle bekommen.

Und da ist es mittlerweile sehr viel aggressiver geworden dank externer Unternehmen, die von den Krankenkassen zur Prüfung engagiert werden.
Und dank KI - da es nur ein paar Klicks braucht, um zu schauen, ob etwas fehlt.

Schöne neue Welt.

Ich muss das am Quartalsende über meine Praxissoftware immer gegenprüfen und sichergehen - kostet Zeit und ich bin einer und nicht eine Menge wie bei der kontrollfirma.

Wenn also Patienten entlassen werden mit Medikamentenvorschlägen - auch aus den anderen Fächern muss ich das als niedergelassener Hausarzt prüfen - macht es Sinn, geht es überhaupt (s. Innere Medizin Entrestro - Vorgaben: es muss medikamentöse Vorbehandlungen gegeben haben bevor man Entrestro aufschreiben darf - was die Kardiologen leider nicht immer beachten - woher soll ein anfangender Weiterbildungsarzt in der Klinik das auch alles wissen… immerhin ist die „unterdosierte“ Entrestro-Sache nach Prostesten wieder vom Tisch)

Auch dieses Beispiel - Sprays für Asthma/Copd sehr teuer - fehlt die Diagnose - weil ich es vergessen habe einzugeben - zack wird gerne regressiert. Und das nicht sofort im Folgequartal sondern ein/zwei Jahre später. Die Strafe summiert sich also.

Pleite gehe ich dadurch nicht - aber Hallo: selbst ein Regress von 200 oder 500 Euro tut einfach weh - dafür muss ich als Hausarzt auch ne Weile „Stricken“. Und wenn es sich summiert bei den richtig teuren Medikamenten sind wir rasch in vier oder fünfstelliger Zahl.

Also zum Beispiel Zopiclon - brauchst die Diagnose Schlafstörung - ok. Im Beipackzettel steht aber nur etwas von „kurzfristige“ Behandlung - kann man also Probleme bekommen.

Letztlich nicht nur Regress, auch wenn ein Patient dich verklagt, weil er sagt sei nun abhängig, obwohl es doch nur kurzfristig gegeben werden soll.

Für den Fragensteller: der Vorgänger geht, seine Therapie mag funktioniert haben aber man selbst ist damit unglücklich. Dann muss man behutsam die Dinge anpassen, sonst wirst du auf Dauer richtig unglücklich allein aus Angst irgendwann kommt vielleicht eine Strafe und vielleicht bestraft für die Dinge des Vorgängers - was nochmal mehr wehtut

Schaue am besten einmal welche Diagnosen vorliegen und welche Medikamente dir am meisten Bauchschmerzen machen und dann Schritt für Schritt mit den Patienten besprechen. Einfach wird es nicht.

Ambulant wird es meist so durchgeführt, dass Medikamente dann als Privatrezept erstellt werden - dann hast du den Kassenregress nicht mehr am Hals - aber leider weiterhin nur noch die medizinrechtliche/medizinische Verantwortung.

Keine Lösung aber die gibt es hier nicht. Bist aber nicht der erste, der Dinge anders macht als sein Vorgänger - sonst würden wir vermutlich immer noch alle Diclodexa i.m. Usw. Machen.