Treffpunkt für Anästhesisten

[Moorhühnchen]

Der steht ja nachts auch nicht auf :-PStatistik und so. Habe aber keine Ahnung, was die da zählen (werden nicht im PC erfaßt oder so). Gefühlt haben wir mehr PDKs. Ich hätte das Doppelte geschätzt. :-nix

Ich habe ein einziges Mal eine PDK-Anlage abgelehnt, das war nachts im Dienst um ca. 3 Uhr. Patientin Flüchtling aus Eritrea, sagte keinen Ton und schien auch keine starken Schmerzen zu haben. Kommunikation war wirklich NULL möglich, sie hat gar nichts verstanden. Es gab einen zugehörigen Mann, der aber vor der Aufklärung das Haus verließ und auch nur ein paar Brocken Englisch konnte. Er war telefonisch zu erreichen, weigerte sich aber zum Übersetzen zurückzukommen. Ich unternahm einen Versuch, die Aufklärung über Telefon zu machen - aber eben keinerlei Kontrolle, was der Mann der Schwangeren da überhaupt erzählte. Als er mich dann mitten im Gespräch fragte, ob ich "machen könne, daß seine Frau nicht mehr schwanger wird", habe ich die Aktion abgebrochen. Das war für mich unkalkulierbares Risiko bei einer Frau, die mich nicht versteht und augenscheinlich nur wenig Schmerzen hatte.

Wer überhaupt auf die Idee kam, der nen PDK anzubieten, war mir schleierhaft. :-wand

[tragezwerg]

Ich habe mal eine ganz andere Frage an euch: Arbeitet jemand von euch in der ambulanten Anästhesie bzw. in einem "alternativen" Job zum klassischen Klinik-Anästhesisten und kann ein wenig aus dem Nähkästchen plaudern?
Hintergrund ist, dass ich gerade nach einem familienverträglicheren Job Ausschau halte, aber gerne in der Anästhesie bleiben möchte (bin aktuell am Maximalversorger mit Schichtsystem und sehr hoher Dienstbelastung für die Fachärzte, so ca. 7-12 Nächte im Monat plus 5-8 Spätdienste). Rückkehr an eine kleine Klinik mit Frühdienst und ansonsten Bereitschaftsdienst ist ja die primäre Alternative, aber mich würden auch kreativere Lösungen interessieren!

[A.K]

Hallo!
Ich wollte mal fragen wie ihr nicht-nüchterne Kurznarkosen handhabt. Hatte vorhin nen Motorradfahrer aus der Notaufnahme mit ner üblen Ellenbogenluxation, die durch die Unfaller erst reponiert und evtl. mit nem Fixateur stabilisiert werden sollte. Ging zum Glück ohne Fixateur, war nüchtern, sodass das ganze mit Alfenta/Propofol und bisschen Maske machbar war.
Wenn der jetzt wirklich nicht nüchtern gewesen wäre hätte ich glaub ich Succi genommen und nen Tubus reingemacht. Pflege hat erzählt einige Kollegen würden bei so kurzen Sachen einfach ohne Tubus/RSI und mit Ketanest/Dormicum die Narkose machen. Wie handhabt ihr das? Ich denke selbst bei ganz kurzen Punkten (z.B. Schulterepo) und Ketanest ist ja eine nicht zu unterschätzende Aspirationsgefahr vorhanden. Oder sehe ich das zu kritisch?

[tragezwerg]

Hallo!
Ich wollte mal fragen wie ihr nicht-nüchterne Kurznarkosen handhabt. Hatte vorhin nen Motorradfahrer aus der Notaufnahme mit ner üblen Ellenbogenluxation, die durch die Unfaller erst reponiert und evtl. mit nem Fixateur stabilisiert werden sollte. Ging zum Glück ohne Fixateur, war nüchtern, sodass das ganze mit Alfenta/Propofol und bisschen Maske machbar war.
Wenn der jetzt wirklich nicht nüchtern gewesen wäre hätte ich glaub ich Succi genommen und nen Tubus reingemacht. Pflege hat erzählt einige Kollegen würden bei so kurzen Sachen einfach ohne Tubus/RSI und mit Ketanest/Dormicum die Narkose machen. Wie handhabt ihr das? Ich denke selbst bei ganz kurzen Punkten (z.B. Schulterepo) und Ketanest ist ja eine nicht zu unterschätzende Aspirationsgefahr vorhanden. Oder sehe ich das zu kritisch?

Würde auch auf Nummer sicher gehen und lieber einmal zu oft intubieren. Oder (was oft gar nicht erst in Erwägung gezogen wird, aber eigentlich perfekt dafür ist) ein Regionalverfahren machen, wenn es für die Lokalisation in Frage kommt. Spinale bei Hüftlux oder AxPlex beim Ellbogen hab ich schon öfters gemacht.
Ketanest geht auch (Schutzreflexe sind noch da), für Repos von fiesen Luxationen sind die Patienten darunter aber manchmal nicht "weich" genug und man braucht dann doch noch Propofol o.Ä., damit ist der Vorteil der erhaltenen Reflexe wieder dahin.

[MissGarfield83]

@ak : Du darfst ja nicht vergessen, dass unter Ketanest eigentlich, wenn du es nicht überdosierst und wenn du den Patienten nicht mit zuviel Midazolam/ Propofol wegbombst noch Schutzreflexe dasein müssten. Rein formal hättest du mit der RSI recht, wobei das Succi hier auch ne Ermessensentscheidung ist - vor allem bei schwereren Trauma oder Komorbiditäten. Jedenfalls je nach Luxation brauchst du ja auch manchmal ne Relaxierung damit die überhaupt reponibel ist und mit Succi alleine wirst du da nicht unbedingt glücklich - es sei denn dein Chirurg ist flott ( Stichwort Dualblock bei multipler Nachinjektion ).

Zurück zu deiner Frage ... es kommt darauf an. Hast du jemand wenig Muskelstarkes der mehr als 6h das letzte mal gegessen hat machste ne kurze Analgosedierung mit Ketanest / Dormicum, hast du den jungen muskelstarken Kerl , der neben seinem Alkohol noch gerade seine Currywurst inhaliert hat relaxierst und intubierst du ( RSI ). Plant dein Chirurg zudem noch größere Anbauten nach der Repo wie nen Fixateur oder ne Platte würde ich mich mit Rocuronium auf der sicheren Seite fühlen.

[agouti_lilac]

Ich habe mal eine ganz andere Frage an euch: Arbeitet jemand von euch in der ambulanten Anästhesie bzw. in einem "alternativen" Job zum klassischen Klinik-Anästhesisten und kann ein wenig aus dem Nähkästchen plaudern?

Meinst du mit alternativ, dass du weiterhin einen Tubus reinstecken können willst?
Falls nicht, bei uns ist der MDK ein Sammelbecken von Anästhesisten... deren Expertise man bei der Abrechnung der Intensivtherapie brauchen kann. :-peng

Je nachdem, wie die Familie aufgestellt ist, können auch Honorarnotarztdienste (bzw. angestellt) familienfreundlich sein, wenn die Kinder während der Arbeitszeit betreut sind. Und man hat relativ viel frei, je nachdem wieviele Dienste man macht.

[Sebastian1]

Ich habe mal eine ganz andere Frage an euch: Arbeitet jemand von euch in der ambulanten Anästhesie bzw. in einem "alternativen" Job zum klassischen Klinik-Anästhesisten und kann ein wenig aus dem Nähkästchen plaudern?

Jo...Wechsel von OA Anästhesie im Maximalversorger zu FA in kleiner Klitsche. Mit der aber de facto nur wenig zu tun, da als Notarzt dort angestellt. Arbeite halt nebenher ein wenig in der Klinik mit (Prämed, Anitbiotic Stewardship, Transfusionsmedizin), aber immer im 24h-Betrieb. Ok, das muss mit der Kinderbetreuung halt möglich sein, aber ist es hier halt. Vollzeitstelle bedeutet hier also 7-8 24-Dienste im Monat. Der Rest ist freiwillig und freiberuflich und wird halt entsprechend zusätzlich vergütet.
Ich kann nicht verhehlen, dass es manchmal schon komisch ist, weil halt die Laufbahn vorher so ganz anders ausgerichtet war und ich mir manchmal schon wünschte, mehr organisatorische und medizinische Verantwortung übernehmen zu können. Aber persönlich und familiär ist das mit Gold nicht aufzuwiegen, zumal ich ein Top-Team im Rettungsdienst erwischt habe und mich da sehr wohl fühle. Finanziell habe ich mich auch null schlechter gestellt, ganz im Gegenteil. Ergo: Weniger Diversität aka Maximalversorger-Medizin, dafür Gewinn auf allen anderen Ebenen. Muss man sich halt entscheiden. Und die Stellen gibt's halt nicht wie Sand am Meer.


Ich wollte mal fragen wie ihr nicht-nüchterne Kurznarkosen handhabt. Hatte vorhin nen Motorradfahrer aus der Notaufnahme mit ner üblen Ellenbogenluxation, die durch die Unfaller erst reponiert und evtl. mit nem Fixateur stabilisiert werden sollte. Ging zum Glück ohne Fixateur, war nüchtern, sodass das ganze mit Alfenta/Propofol und bisschen Maske machbar war.
Wenn der jetzt wirklich nicht nüchtern gewesen wäre hätte ich glaub ich Succi genommen und nen Tubus reingemacht. Pflege hat erzählt einige Kollegen würden bei so kurzen Sachen einfach ohne Tubus/RSI und mit Ketanest/Dormicum die Narkose machen. Wie handhabt ihr das? Ich denke selbst bei ganz kurzen Punkten (z.B. Schulterepo) und Ketanest ist ja eine nicht zu unterschätzende Aspirationsgefahr vorhanden. Oder sehe ich das zu kritisch?

Klare Sache: Nicht nüchtern heisst RSI mit Tubus zur Atemwegssicherung. Die möglichen Komplikationen und der erhöhte Aufwand stehen in keiner Relation zu den möglichen Schäden einer massiven Aspiration. Da gibts so gar nix zu deuteln, und auch wenn die Kurznarkose mit Maskenbeatmung bequemer und schneller ist - die geht oft ohne Aspiration gut. Aber mach es oft genug, dann wirst du deine Aspiration haben. Und da wird (zu Recht) keiner hinter dir stehen.

[tragezwerg]

@agouti_lilac: Ja, ich würde schon gerne weiter klinisch anästhesiologisch tätig sein (Also nicht das Fach wechseln oder nen Schreibtischjob machen). Dazu liebe ich das Fach (noch?) zu sehr.

Habe auch überlegt an einem kleineren Haus zu arbeiten und die Bereitschaftsdienste rein in FZA ausgleichen zu lassen. Das wären ja dann je nach Diebstmodell deutlich mehr freie Tage. Da muss aber der Arbeitgeber mitmachen...mal sehen.

[derAnda]

Bezüglich erhaltener Schutzreflexe unter Ketamin wäre ich vorsichtig. Es gibt Autoren die davor warnen dass zwar lange die Spontanatmung jedoch eben nicht die Schutzreflexe erhalten bleiben. Erfahrungsgemäß ist es so, dass auch mit nur wenig Co-Sedierung via Midazolam oder Propofol gefühlt schon recht viel des Ketamin Sabbers in der falschen Röhre landet. :-wow
Bezüglich Succi und frischem Trauma sehe ich keine Probleme.

[Rettungshase]

Das heißt im Umkehrschluss, dass der Betrunkene, der randaliert, sobald man ihn anfasst, mit Kopfplatzwunde, den die Chirurgen "unbedingt jetzt" nähen müssen, auf jeden Fall eine RSI bekommt?!

[tragezwerg]

Wer randaliert kann meiner Meinung nach auch auf Wundversorgung verzichten (so lange keine Luxation o.Ä. die wirklich zeitkritisch ist). Verband drauf und abwarten bis Kooperation möglich ist. Ich bin schon zu oft in brenzligen Situationen gelandet wegen genau diesen Patienten.
Und ja, wenn nötig kriegt er ne RSI.

[Sebastian1]

Man muss sich halt die Konsequenzen einer satten Aspiration mal vor Augen führen. Ich rede jetzt nicht von "ein bisschen verschluckt". Ich habe Patienten unter 30 im schweren ARDS an der ECMO erlebt, teilweise mit letalem AUsgang. Wegen einer Aspiration...
Und das ist in der Regel vermeidbar. Die Indikationen zur RSI sind klar. Schalte ich jemandem die Schutzreflexe weitgehend aus und ist er nicht nüchtern, dann RSI. Wer als Facharzt darauf verzichtet, verantwortet das selbst, sollte sich aber nicht wundern, wenn keiner hinter ihm steht wenn's schief geht. Als WBA sollte so etwas absolut tabu sein (meiner Meinung nach allerdings auch asl FA)

[A.K]

Vielen Dank für den Input!
Leider hat der Motorradfahrer den Plexus abgelehnt, wollte das partout nicht haben..
Succi war, wie ich finde, in dem Fall jetzt nicht kontraindiziert, da kein Polytrauma oder ähnliches, wirklich nur ne simple Ellenbogenluxation, Patient ASA 1..
Werde in Zukunft denk ich weiter so verfahren, dass ich eben tatsächlich bei allem was Kurznarkosen erfordert und nicht-nüchtern ist nen Tubus nehme mit Succi. Wenns ne muskulöse Hüftlux o.ä. ist dann was längerwirksames..

[Mano]

Warum sollte Succi bei nem *frischen* Polytrauma kontraindiziert sein? Ist bei uns im Rettungsdienst Standard...
Auch bei der Hüftluxation würde ich lieber Succi nehmen und dann ggf. mit einer niedrigen Dosis eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanz ergänzen, wenns mal wieder länger dauert. Oder brauchen die Chirurgen dafür bei euch 1-2h?

[CYP21B]

Das mit der Hüftlux verstehe ich auch nicht. Ist doch für Succi prädestiniert. Solange man nicht mit nur Propofol verarscht wird ist die Hüfte mit Succi in der Regel schneller drin als die Anschlagzeit für was anderes.

[A.K]

Warum sollte Succi bei nem *frischen* Polytrauma kontraindiziert sein? Ist bei uns im Rettungsdienst Standard...
Auch bei der Hüftluxation würde ich lieber Succi nehmen und dann ggf. mit einer niedrigen Dosis eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanz ergänzen, wenns mal wieder länger dauert. Oder brauchen die Chirurgen dafür bei euch 1-2h?

Musst du Miss Garfield fragen..
Vllt weil bei nem richtig üblen Polytrauma die begleitende Rhabdomyolyse zu üblen K+ Entgleisung und HRS führen kann? :-nix

[Rettungshase]

Völlig richtig, dass ich den Patienten lieber ne hässliche Narbe bekommen lasse als ein schweres ARDS.
Aber (!): Stellt nicht der Chirurg Indikation und Dringlichkeit fest?
Selbstverständlich würde ich das Risiko besprechen und lückenlos dokumentieren.

[tragezwerg]

Klar stellt der Chirurg die Indikation für die Wundversorgung. Die Narkose verantwortet aber der Anästhesist. Und wenn dem das zu riskant ist kann er es verweigern.
Besprechen und dokumentieren würde ich das sowieso immer. Wer schreibt der bleibt :-top

[Grübler]

Wenn der Chirurg die Notfallindikation stellt, hast du eigentlich keine Wahl (ablehnen kann man es doch fast gar nicht - Ausnahmen sind vielleicht der Akute Myokardinfarkt oder hochgradige Klappenvitien). Dann gibt's halt RSI mit Tubus.

Letztlich tun wir halt alles, was geht, aber der Chirurg setzt den Patienten dem Risiko aus, wenn er nicht warten kann/will. (Das ist ja manchmal ein weiter Feld mit der Notfallindikation)



Solange man nicht mit nur Propofol verarscht wird...
:-D

[MissGarfield83]

Also grundsätzlich habt ihr recht - nicht nüchtern = RSI, aber was ist mit den grenzwertig nüchternen ?

Angenommen dein Patient kommt mit ner Schulterlux zu dir, der Chirurg stellt die Indikation und du findest heraus dass dein Patient 5h vor dem Unfall ne Stulle gegessen hat. Zeit zwischen Unfall und Repoindikation beträgt ne Stunde. Patient wäre nach6h Regel nüchtern, nach Traumaregel nicht. Patient ist nicht wirklich gesund und ein Regionalverfahren scheidet aus. Analgosedierung oder großes Programm? Es gibt Studien die die Wirksamkeit beider Regeln anzweifeln...was nu?