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Moorhühnchen
08.02.2019, 13:02
Bei jedem Patienten wird bei uns auch nicht gecheckt. Ja, Patient an die Hand und gucken, ob Beatmung manuell geht und dann umschalten auf PCV, ja, das schon. Aber jedesmal Flowcheck und und und? Eher nicht.
Ich glaube, dann meinen wir zumindest das selbe! ;-)
In dem Artikel wird ja ein PaF-Test (Pressure and Flow) vorgeschlagen, der ebenfalls vor jeder Konnektion gemacht werden soll. Wenn ich es richtig verstanden habe, Filter mit der Hand zuhalten - gucken, ob Druck drauf ist. Hand weg - hören, ob's zischt (=> Flow). Ich würde behaupten, dass man das aber auch relativ gut anders beurteilen kann, wenn man den Patienten an die Hand nimmt. So richtig in meinen eigenen Handlungsablauf könnte ich das nicht einbauen.
Den PaF-Test hab ich allerdings auch schon öfter in der Form gemacht, ohne zu wissen, dass er so heißt und vorgeschrieben/-geschlagen ist. :-))
Der Großteil meiner Kollegen fährt halt in den Saal, konnektiert und geht sofort auf maschinelle Beatmung - da isses ziemlich schwierig, den Praktikanten beizubringen, dass man es *eigentlich* anders machen sollte. :-nix
tragezwerg
08.02.2019, 15:18
Wir müssen das bei jedem Patienten vorher machen und dokumentieren. Da hab ich mich gestern missverständlich ausgedrückt.
Ich teste dabei immer, ob alle Schläuche konnektiert sind, ob Gasabsaugung sowie Absauggerät gehen, ob der Atemkalk vorhanden ist, ob ein Ambubeutel in der Nähe ist und ob die manuelle Beatmung geht. Das geht relativ fix und hält nicht auf.
Und macht echt Sinn, ihr wollt gar nicht wissen was ich dabei schon an Quatsch detektiert habe.
Angeblich gibt es auch Urteile dazu, dass eben der Test durch die Pflege nicht reicht Und der Arzt den Gerätecheck W zu machen hat. Da kenne ich aber keine Quellen. Kenne nur einen Fall, in dem die Beatmungsschläuche falsch konnektiert waren (was dem Gerät im Selbsttest nicht auffällt) und das ne Hypoxie beim Patienten zur Folge hatte (weil alle dachten es sei ein patientenbezogenes Problem und zu spät das Gerät überprüften).
Also bei uns ist so ein Check keine Pflicht. Die Pflege checkt die Geräte morgens und fertig.
Ich checke für mich vor der Einleitung die Absaugung, Schläuche und O2-Flush.
Rettungshase
08.02.2019, 17:04
Hoi,
wie handhabt ihr das denn bitte mit der Transfusion von Blutprodukten, bei denen ihr nicht 100%ig dahintersteht?
Ich hatte das jetzt mehrfach, dass meine Aufsicht sagte: "Ah, dann gib doch n FFP wegen der intravasalen Volumeneffekte" oder "Ah, dann kriegt der noch n EK im Aufwachraum zum Päppeln." (Letzteres nicht selten: Ömi, Hb 8.8, katecholaminfrei, bisschen blass um die Nase nach der TEP und bei Z.n. Narkose)
Sehe ich oft nicht so recht ein, weil es den strengen Indikationsstellungen nicht genügt und unsere hauseigenen Ergänzungen zur Transfusionsrichtlinie sehr eindeutig auf die restriktive Fremdblutgabe hinweisen. Meist verbleibe ich dann so mit der Aufsicht, dass ich sage: "Würdest du das dann bitte abhaken und geben"?
Philip_MHH
08.02.2019, 17:18
Hoi,
"Würdest du das dann bitte abhaken und geben"?
Das ist doch ein gutes Vorgehen. Ansonsten halt auf dem Narkoseprotokoll dokumentieren, "Auf Anweisung Oberarzt XYZ Transfusion von EK trotz Hb 8.8 durchgeführt".
Also in so einem Fall, würde ich die Aufsicht bitten es selbst zu machen oder eben entsprechend dokumentieren . Wir haben da aber "in den eigenen Reihen" keine Probleme.
MissGarfield83
08.02.2019, 20:27
Das ist doch ein gutes Vorgehen. Ansonsten halt auf dem Narkoseprotokoll dokumentieren, "Auf Anweisung Oberarzt XYZ Transfusion von EK trotz Hb 8.8 durchgeführt".
Ninja das entbindet einen nicht von der Verantwortung eine Abweichung von der Richtlinie der BÄK gut begründen zu können. Wenn man das nicht kann steht man für den eigenen Behandlungsfehler in der Verantwortung und kann sich hier nicht auf der OA hat es angeordnet zurückziehen, da man hier die Durchführungsverantwortung hat und die Kenntnis dieser Richtlinie absolutes Basiswissen ist.
Blutprodukte sind halt keine harmlosen Medikamente... FFP sind halt keine Volumentherapeutika und EK Gabe bei Patienten ohne VE und Transfusionstrigger bei einem Hb von 8.8 nicht statthaft. Klagt der Patient ist es dein Verschulden. Ob da noch grobe Fahrlässigkeit greift ist die Frage.
Ninja das entbindet einen nicht von der Verantwortung eine Abweichung von der Richtlinie der BÄK gut begründen zu können. Wenn man das nicht kann steht man für den eigenen Behandlungsfehler in der Verantwortung und kann sich hier nicht auf der OA hat es angeordnet zurückziehen, da man hier die Durchführungsverantwortung hat und die Kenntnis dieser Richtlinie absolutes Basiswissen ist.
Ich denke nicht, dass sich das so pauschal sagen lässt. Gewähltes Beispiel mit dem Hb von 8.8 bei stabiler Patientin im AWR ist ja ein überspitztes Beispiel und in der Praxis ist es doch eigentlich nie so eindeutig wie in diesem Beispiel ob indiziert oder nicht.
Gerade intraop ist der Hb ja sowieso kaum verwertbar. Wenn mein Oberarzt mir also bei einem Hb von 5,5 (aber antizipierten Volumendefizit und erwartet weiteren Blutverlusten aufgrund des OP-Verlaufes) anordnet zu transfundieren und ich das als junger Assistent ablehne, dann habe ich erst recht ein Problem wenn die Patientin im weiteren Verlauf einen hämorrhagischen Schock erleidet. Andersherum bin ich mir ziemlich sicher, dass ich mich in so einer Situation (wenn entsprechend dokumentiert) auf die Entscheidung des Oberarztes berufen kann, falls etwas schief läuft. Natürlich immer vorraus gesetzt, dass der Oberarzt vollständig informiert war (d.h. vor Ort seine eigene Entscheidung getroffen hat) und die Maßnahme nicht ganz offensichtlich grob falsch war (so dass sie eben auch einem jungen Assistenten ersichtlich hätte sein müssen).
Mal eine kurze Zwischenfrage, kann jemand was zur Weiterbildung im Herzzentrum NRW in Bad Oyenhausen sagen ? Als mittelfristige Option in die Kardioanästhesie liest es sich auf jeden Fall ganz interessant.
Ninja das entbindet einen nicht von der Verantwortung eine Abweichung von der Richtlinie der BÄK gut begründen zu können. Wenn man das nicht kann steht man für den eigenen Behandlungsfehler in der Verantwortung und kann sich hier nicht auf der OA hat es angeordnet zurückziehen, da man hier die Durchführungsverantwortung hat und die Kenntnis dieser Richtlinie absolutes Basiswissen ist.
Wie wäre also dein Vorgehen in so einer Situation ?
MissGarfield83
10.02.2019, 08:00
Ich denke nicht, dass sich das so pauschal sagen lässt. Gewähltes Beispiel mit dem Hb von 8.8 bei stabiler Patientin im AWR ist ja ein überspitztes Beispiel und in der Praxis ist es doch eigentlich nie so eindeutig wie in diesem Beispiel ob indiziert oder nicht.
Gerade intraop ist der Hb ja sowieso kaum verwertbar. Wenn mein Oberarzt mir also bei einem Hb von 5,5 (aber antizipierten Volumendefizit und erwartet weiteren Blutverlusten aufgrund des OP-Verlaufes) anordnet zu transfundieren und ich das als junger Assistent ablehne, dann habe ich erst recht ein Problem wenn die Patientin im weiteren Verlauf einen hämorrhagischen Schock erleidet. Andersherum bin ich mir ziemlich sicher, dass ich mich in so einer Situation (wenn entsprechend dokumentiert) auf die Entscheidung des Oberarztes berufen kann, falls etwas schief läuft. Natürlich immer vorraus gesetzt, dass der Oberarzt vollständig informiert war (d.h. vor Ort seine eigene Entscheidung getroffen hat) und die Maßnahme nicht ganz offensichtlich grob falsch war (so dass sie eben auch einem jungen Assistenten ersichtlich hätte sein müssen).
Mano, da hast du natürlich Recht. Mir ging es hier vor allem um die eindeutigen Fälle - wo man sich selbst mit aller Liebe keine Begründung aus den Fingern saugen kann. IntraOP sieht das ja teilweise wirklich anders aus - aber hier gibt es ja auch Marker an denen man sich Festhalten kann und die einen Transfusionstrigger weil Hinweis auf intraoperative Sauerstoffschuld ( wie z.B. Laktat, BE, etc in der BGA, Tachykardie, RR Abfall, steigender Katecholaminbedarf ) - im Rahmen mit den VE und der Art der Operation, des antizipierten Blutverlustes lässt sich da schon ein großzügiger Spielraum begründen.
Dagegen die Beispiele hier aus dem Thread in denen es wirklich klar ist ( Omma mit Hb 8.8, keine Kreislaufinstabilität oder sonstigen Hiwneis auf eine Transufsionsbedürftigkeit, keine entsprechenden VEs ; oder gar FFP als Volumenersatz (sic! ) ) sollte man sich meines Erachtens auf die Richtlinien der BÄK zurückziehen und den Kollegen fragen wo hier die Indikation besteht. Bei ner guten Begründung, die man vielleicht selbst nicht gesehen hat - kein Thema. Bei keiner guten Begründung dem Kollegen anbieten dass wenn er das für ne gute Idee hält das auch gerne selbst machen kann, weil du aus Gründen ( hier Grund einfügen ) die Transfusionsrichtlinien nicht als erfüllt ansiehst und es daher nicht tun wirst. Sicher geht einem da vor allem als junger Assistent die Muffe - aber letztlich ist es bei mir immer so aktzeptiert worden. Meistens haben die entsprechenden Kollegen dann auch nicht mehr auf einer Transfusion bestanden und dort wo sie es als notwendig erachteten es selbst getan. Dann hast du mit der Gabe erstmal nichts mehr am Hut - deine Unterschrift steht halt nicht drunter. Je nach Malignitätsgrad des Vorgesetzten kommt auch ein kleiner Satz in die Akte.
Ich glaube aber entgegen deiner Aussage dass man sich hier nicht hinter der Anordnung des Oberarztes verstecken kann, egal ob FA oder nicht, da die Richtlinie hier einfach vom Gewicht höher zu werten ist und so einen basalen Kenntnissstand darstellt, dass du dich nicht einfach damit rausreden kannst dass du das als Arzt in Weiterbildung nicht gewusst habest. Als Facharzt werden sie dir eh direkt am Zeug flicken wenn du sowas dummes tust. Ich habe in meiner Weiterbildung gelernet dass man alles was man tut begründen können sollte - wenn du es nicht begründen kannst, dann tu es nicht. Wenn du keine Ahnung hast warum du es tun sollst, frag nach.
Wenn es in der Praxis so eindeutig ist, hast du vermutlich nicht unrecht. Aber bei in deinem geschilderten Beispeil kommt doch kein Mensch auf die Idee zu transfundieren - so eindeutig ist es in der Realität ja nicht...
Autolyse
10.02.2019, 10:46
[...]
Dagegen die Beispiele hier aus dem Thread in denen es wirklich klar ist ( Omma mit Hb 8.8, keine Kreislaufinstabilität oder sonstigen Hiwneis auf eine Transufsionsbedürftigkeit, keine entsprechenden VEs ; oder gar FFP als Volumenersatz (sic! ) ) sollte man sich meines Erachtens auf die Richtlinien der BÄK zurückziehen und den Kollegen fragen wo hier die Indikation besteht. Bei ner guten Begründung, die man vielleicht selbst nicht gesehen hat - kein Thema. Bei keiner guten Begründung dem Kollegen anbieten dass wenn er das für ne gute Idee hält das auch gerne selbst machen kann, weil du aus Gründen ( hier Grund einfügen ) die Transfusionsrichtlinien nicht als erfüllt ansiehst und es daher nicht tun wirst. Sicher geht einem da vor allem als junger Assistent die Muffe - aber letztlich ist es bei mir immer so aktzeptiert worden. Meistens haben die entsprechenden Kollegen dann auch nicht mehr auf einer Transfusion bestanden und dort wo sie es als notwendig erachteten es selbst getan. Dann hast du mit der Gabe erstmal nichts mehr am Hut - deine Unterschrift steht halt nicht drunter. Je nach Malignitätsgrad des Vorgesetzten kommt auch ein kleiner Satz in die Akte.
Ich glaube aber entgegen deiner Aussage dass man sich hier nicht hinter der Anordnung des Oberarztes verstecken kann, egal ob FA oder nicht, da die Richtlinie hier einfach vom Gewicht höher zu werten ist und so einen basalen Kenntnissstand darstellt, dass du dich nicht einfach damit rausreden kannst dass du das als Arzt in Weiterbildung nicht gewusst habest. Als Facharzt werden sie dir eh direkt am Zeug flicken wenn du sowas dummes tust. Ich habe in meiner Weiterbildung gelernet dass man alles was man tut begründen können sollte - wenn du es nicht begründen kannst, dann tu es nicht. Wenn du keine Ahnung hast warum du es tun sollst, frag nach.
Die Indikationsstellung richtet sich nach der Querschnittsleitlinie. Die Richtlinie Hämotherapie betrifft nur das wie, nicht aber das wann. Wenn ich das merkwürdig finde, dann frage ich nach und wenn die höheren Besoldungsgruppen das wollen, dann dokumentiere ich die mir genannte Transfusionsindikation mit entsprechendem Zusatz und fertig. Ich setze als Unterarzt doch sowieso nur Weisungen um und denke mir dann eben meinen Teil dazu.
MissGarfield83
10.02.2019, 12:05
Wenn es in der Praxis so eindeutig ist, hast du vermutlich nicht unrecht. Aber bei in deinem geschilderten Beispeil kommt doch kein Mensch auf die Idee zu transfundieren - so eindeutig ist es in der Realität ja nicht...
Denkst du... hab da leider schon andere Erlebnisse mit Altvorderen gehabt. Beispiele sind ja von Rettungshase aber leider nicht so arg an der Realität vorbei.
MissGarfield83
10.02.2019, 12:17
Die Indikationsstellung richtet sich nach der Querschnittsleitlinie. Die Richtlinie Hämotherapie betrifft nur das wie, nicht aber das wann. Hast recht. Bei Leitlinie ist ja noch mehr Dehnbarkeit drin als bei der Richtlinie. Hab ich nicht beachtet - Mea culpa. Trotzdem stehe ich zu meiner Meinung - wenn keine Indikation, dann keine Gabe.
Rettungshase
10.02.2019, 13:23
Das treibt immer wildere Früchte zuweilen...
Da will Abteilung XY bei ihren Lappenplastiken kein Gelafundin und kein HAES haben. Wenn der 6. Liter Stero in den Patienten reinläuft und die Katecholamine eskalieren, sollte man sich allmählich aber mal Gedanken über was anderes machen. Und nicht selten wird dann das FFP thematisiert, weil die Chirurgen das "nicht verboten" haben.
Sebastian1
10.02.2019, 13:42
Die Indikationen für Kolloide werden ohnehin immer weniger und strenger indiziert. Bei allen kritisch kranken (nicht nur Septikern) ist es inzwischen kontraindiziert. Und selbst in der Hämorrhagie lautet die Empfehlung "Blut", und nicht "Kolloide".
Eine Frage der Zeit, bis sie keine Rolle mehr spielen.
Spieler29
10.02.2019, 15:43
Aktuell bin ich in der Allgemeinen Inneren Medizin/Nephrologie und nicht wirklich zufrieden.
Ich fand Anästhesie im Studium und PJ ja immer sehr interessant und hatte das stets mit in der engere Auswahl genommen. Letzten Endes habe ich mich für die Innere Medizin entschieden, da ich dort die Alternativen (Praxis, MDK) und die Aufstiegschancen als höher empfand; alle FÄ bei uns werden entweder im Haus oder extern schnell Oberärzte.
Aus meiner Anästhesiezeit im PJ hatte ich den Eindruck, dass man erstmal sehr lange in einem größeren Facharztpool sitzt, die volle Verantwortung trägt, aber ziemlich lange auf eine Oberarztstelle mit entsprechender Entlohnung warten muss und die Alternativen außerhalb der Klinik eher dünn sind.
Auch wenn ich bei uns an der Uniklinik schaue, sind in der Anästhesie gefühlt die Hälfte der Assistenten Fachärzte. Liege ich richtig mit diesem Problem?
tragezwerg
10.02.2019, 18:12
Dafür hat das Dasein als Facharzt in der Anästhesie einen entscheidenden Vorteil: Ich kann den lieben langen Tag eigenverantwortlich arbeiten und es geht mir keiner auf die Eier(stöcke), und das schön im Angestelltenverhältnis. Finde ich persönlich echt gut. Habe nie verstanden, was abgesehen vom besseren Gehalt so toll an einer Oberarztstelle sein soll. Ein Haufen Pflichten, der Chef nervt einen ständig, man trägt Verwantwortung für (im Zweifel völlig unfähige) Assistenzärzte und hat dafür eigentlich nie Zeit.
Rettungshase
10.02.2019, 18:33
In der Uni hast du wenige Chancen, ohne Habilitation eine Oberarztstelle zu erlangen.
Für das bisschen mehr an Gehalt würde ich doch eher hier und da einen Notarztdienst einschieben und mir den Stress als OA nicht geben: https://oeffentlicher-dienst.info/c/t/rechner/aerzte/uniklinik?id=tv-aerzte-2019&matrix=1
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