Treffpunkt für Anästhesisten

[Kiddo]

Für die RSI fällt mir da noch RocKetamine ein (https://emcrit.org/pulmcrit/pulmcrit-rocketamine-vs-keturonium-rapid-sequence-intubation/).

Ich habe eine Frage zum Handling bei PDK-Anlage. Im Striebel ist beschrieben, dass die Nadel unter kontinuierlichem Druck auf den Stempel der LOR-Spritze vorgeschoben wird. Bei mir funktioniert das überhaupt nicht, den Druck alleine auf den Stempel zu geben, da ich dabei die Kochsalzlösung im Gewebe verteile und meine Spritze vor Erreichen des Lig. flavum bereits leer ist. Ein Kollege gab mir den Tipp, die Nadel mm für mm vorzuschieben und nach jedem Vorschieben Druck auf den Stempel auszuüben. Das dauert aber gefühlt eine Ewigkeit. Wie handhabt ihr das? Schiebt ihr die LOR-Spritze rein über Druck auf den Stempel vor? Oder schiebt ihr die Nadel direkt vor und gebt zusätzlich Druck auf den Stempel? Oder handhabt ihr das ganz anders? Ich bin für jegliche Tipps dankbar.

[tragezwerg]

Ich schiebe die Nadel mit der einen Hand und übe dabei mit der anderen Hand kontinuierlich Druck auf die Spritze aus. Das funktioniert für mich am besten.

[SevoFlow]

Ich hab mir jetzt den EmCrit Artikel durchgelesen. Gibt es jemanden der es so macht? Also erst das Esmeron, dann das Hypnotikum? Ich verstehe ja den Verweis auf die Anschlagszeiten, aber auch diese variieren einfach mal.
Alternativ gäbe es ja noch das Priming ( das kenne ich eigentlich fast nur aus Büchern, wir haben aber einen OA der das noch gelegentlich macht), wobei das ja auch ziemlich umstritten ist wegen fraglicher Wirkung und wegen möglicher Aspiration... Also ich muss zugeben, dass EmCrit Konzept überzeugt mich nicht wirklich. Erst das Keta und sofort hinterher das Esmeron gerne, denn wenn ich daran denke, dass Keta (je nach Buch) eine Anschlagszeit von 30-60 sec hat, dann kann ich nur in der Reihenfolge Keta zuerst gewährleisten, dass erst das Hypnotikum wirkt, dann das Relaxans.

[coeur]

Ich schiebe die Nadel schon initial wenige Zentimeter vor, idealerweise bis ich schon an der Nadel ein „Bandgefühl“ habe, so ein bisschen elastischer Widerstand. Dann Stempeldruck, wenns gut läuft, lässt sich gar nichts spritzen, sondern erst wieder im Periduralraum. Verteilt man vorher schon alles, geht schnell auch das Bandgefühl flöten. Gesendet mit trotzdem häufig mittelguter Erfolgsquote im Thoraxsaal…

Heute meinen letzten Tagdienst im Saal hinter mich gebracht. Noch drei Nächte und dann ITS, here I come.

[MissGarfield83]

@sevoflow : Ich mach schon RocKet im Rahmen der mod RSI bei instabilen Patienten. Die Anschlagszeit von Ketamin ist auch im reduzierten Kreislaufstatus bei 1,5mg/KG kürzer als die volle Wirkung des Rocuronium. Um es aber leichter zu machen gibts vorab etwas Midazolam ( 3-5mg ) oder Propofol (20-30mg). Da die meisten Patienten die diese Art der Einleitung benötigen eh nicht mehr so ganz bewusstseinsklar sind ist dabei sicher hilfreich. Die mod RSI im Rahmen der Einleitung ohne direkte Kreislaufinstabilität, da gibts das Roc direkt nach dem Hypnotikum ( Opioid,Hypnotikum,Roc )

[SevoFlow]

@MissGarfield83
Also gibst du quasi beim Präoxygenieren 3-5mg Dormicum oder 20-30mg Propofol,
gibst dann Roc 1mg/kgKG und direkt hinterher Ketamin 1,5mg/kgKG (wir sprechen aber vom Racemat oder?)
Ketanest S dann einfach pauschal in halber Dosierung oder gehst Du dann eher an die 1mg/kgKG?

[MissGarfield83]

Während der PräOx gibts ein Hypnotikum - gerne PräOx mit CPAP/NIV. Rocuronium auch eher 1 -1,2mg /kg KG - wobei sich die 4x ED95 so schlecht rechnen lässt. Bedeutet bei 1mg/kg KG eine geringfügig verlängerte Anschlagszeit von ca 50s-60s

Zudem gebe ich Ketanest S 1,5mg/kg KG. Wichtig ist halt resuscitate before intubate und nen Plan für die failed intubation zu haben. Intubation primär mit VL + Führungsstab. Tubus so groß wie möglich.

Beispiel 70kg Mensch :
3mg Dormicum
70-90mg Roc
100mg Ketanest S

[crossie]

Spannend zu lesen. Sowohl in meiner alten als auch (noch mehr) meiner neuen Klinik ist die zur Auswahl stehenden Medikamente sehr begrenzt. Hypnotikum ausschließlich Propofol.

Mit Noradrenalin und Propofol bin ich allerdings bisher immer gut gefahren.
Hat da jemand einen direkten Vergleich Propofol+NA vs. Ketanest, also bringt das nochmal einen Benefit?

[detysnow]

Hat da jemand einen direkten Vergleich Propofol+NA vs. Ketanest, also bringt das nochmal einen Benefit?

Du meinst in Bezug auf Kreislaufstabilität? Ja, macht einen Unterschied. Mit Ketamin-lastiger Einleitung braucht man schon weniger Katecholamine. Ist aber natürlich auch davon abhängig, wie schlecht der Patient tatsächlich ist. Ein wirklich schockiger Patient wird auch mit Ketamin Katecholamine brauchen, schon alleine weil die stressbedingte endogene Katecholaminfreisetzung mit dem Einschlafen weg fällt.

Weiterer Vorteil von Ketamin ist, dass man die Dosis im Schock nicht wirklich reduzieren muss. Beim Propofol sieht das anders aus. Manch ein Patient im fulminanten hämorrhagischen Schock bräuchte halt nur 30mg Propofol und wäre damit gut bedient. Eine solche Dosierung muss man sich aber erstmal trauen. Gerade, wenn man dem Patienten dann ohne Vorwarnung das Laryngoskop in den Hals steckt im Rahmen einer RSI.

Also bei wirklich instabilen Patienten (sei es nun im Notarztdienst, auf Intensiv oder gerade auch in der Kardiochirurgie) bin ich ein großer Esketamin-Fan. Und bei uns gibt es recht viel Auswahl (Propofol, Eto, Thiopental, Esketamin).

Viele Grüße

[pholiko1]

Für die RSI fällt mir da noch RocKetamine ein (https://emcrit.org/pulmcrit/pulmcrit-rocketamine-vs-keturonium-rapid-sequence-intubation/).

Ich habe eine Frage zum Handling bei PDK-Anlage. Im Striebel ist beschrieben, dass die Nadel unter kontinuierlichem Druck auf den Stempel der LOR-Spritze vorgeschoben wird. Bei mir funktioniert das überhaupt nicht, den Druck alleine auf den Stempel zu geben, da ich dabei die Kochsalzlösung im Gewebe verteile und meine Spritze vor Erreichen des Lig. flavum bereits leer ist. Ein Kollege gab mir den Tipp, die Nadel mm für mm vorzuschieben und nach jedem Vorschieben Druck auf den Stempel auszuüben. Das dauert aber gefühlt eine Ewigkeit. Wie handhabt ihr das? Schiebt ihr die LOR-Spritze rein über Druck auf den Stempel vor? Oder schiebt ihr die Nadel direkt vor und gebt zusätzlich Druck auf den Stempel? Oder handhabt ihr das ganz anders? Ich bin für jegliche Tipps dankbar.

Also ich hab anfangs oft eine Kombination aus beidem gemacht (intuitiv), und es war echt schwergängig; meine OA hat mich dann darauf aufmerksam gemacht dass man entweder die Nadel minimal vorschieben und dann jeweils Druck ausüben muss (je nach Pat. kann man die Nadel schon 4-6 vorschieben, und dann eben in ganz kleinen Schritten), oder permanent Stempeldruck und die Nadel langsam vorschieben, allerdings auch nur so viel Druck wie man eben eine Resistance hat, wenn du zu viel NaCl verlierst "on the way" kannst du es mit etwas weniger Stempeldruck probieren, den loss wirst du so oder so bemerken
und sonst: genug nacl :)

[Whatisgoingon]

Ich drücke eigentlich auf die mit Kochsalz gefüllte Spritze nur dann, wenn ich einen Widerstandsverlust bemerkt habe. Einige Oberärzte haben die Meinung geäußert, dass die Punktion schwieriger wird, denn man ständig Flüssigkeit ins Gewebe gibt. Wenn ich den Widerstandsverlust merke und sich Kochsalz auf einmal problemlos spritzen lässt, weiß ich, dass ich richtig bin

Wie seht ihr diese Vorgehensweise?

Ich möchte gern wissen wie ihr die Propofolmenge bei älteren und zerbrechlichen Patienten berechnet. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass sogar ältere Patienten, wenn sie mit Nora eingeleitet werden und initial einen stabilen Blutdruck aufwiesen, auch nach einer Einleitung mit Propofol 2mg/kgKG stabil bleiben, also der Blutdruckabfall lässt sich mit Nora gut auffangen. Anders ist es bei Patienten, die initial einen schlechten Druck haben. Ich habe einen Ileuspatienten gehabt , der hypoton und tachykard kam und bei einem KG von 80kg nach 40 Propofol keinen Blutdruck mehr hatte.

Und eine dritte Frage, die ich schon angesprochen habe und es tut mir leid, wenn ich jetzt lästig werde:ich kann bei Zvk Anlage meine Nadel sehr schwierig sehen. Das ist eine Out of plane Punktion, die ich durchführe, kann es daran liegen? Wie ist es bei euch? Habt ihr die Nadel immer im Blick? Bei Patienten, die eine große Vena jugularis haben, die unmittelbar unter der Haut liegt, treffe ich meistens, ohne Probleme, aber wenn das Gefäß etwas kleiner ist und der Patient nicht mitmacht, z. B den Atem nicht anhält, ist das echt schwierig für mich. Und ich mache mir Sorgen, den ich denke, ich bin die einzige in der Abteilung, die das mit dem Schnallen und der Nadelführung nicht hinbekommt.

Danke im voraus!

[Bille11]

Zu 3. in oop - wenn Du den Schallkopf ein wenig zur Nadel hinkippst (20*-40* nach kranial) und bei Bild-Aufnahme der Nadel dann mit Spitze mitgehst (= bis 90* zur Haut, idealstenfalls, ggf 20-40* nach kaudal mitgehen) dann kannst Du die Nadel auch gut sehen. Mir hilft ja immer etwas mit der Nadel wackeln, wenn ich sie suche & dann die ideale Kippung finden. Manchemachen halt den Fehler, dass sie zwar schön schallen aber die Nadelspitze nicht mitnehmen, sondern die Nadel entweder noch nicht mit dem Schall tangieren oder dran vorbei stechen und irgendwo kaudal dann in die Vene kreuzen.

[anignu]

ich kann bei Zvk Anlage meine Nadel sehr schwierig sehen. Das ist eine Out of plane Punktion, die ich durchführe, kann es daran liegen?
Musst mal einige Seiten zurück gehen, da gab es zu dem Thema eine Video-Empfehlung die ich ganz gut fand.

aber wenn das Gefäß etwas kleiner ist und der Patient nicht mitmacht, z. B den Atem nicht anhält, ist das echt schwierig für mich.
Was heißt hier "wenn der Patient nicht mitmacht"? Dann mach halt Kopf-tief-Lagerung. Das kann man fast immer machen auf dem OP-Tisch und auch zum Teil auf ITS. Damit wird die V. jug. int. größer und ist leichter zu treffen.

Und grundsätzlich: sonogesteuerte Punktionen sind Übungssache. Man wird besser durch üben, üben und üben. Also machen, machen und machen. Man kann sich ja auch den Spaß machen und Viggos sonogesteuert punktieren. Einfach zu Übungszwecken, die V. basilica oder so. Auch nach der Einleitung wenn man sagt "ich will aber gern einen größeren Zugang als die eine blaue Nadel". Trifft man nicht ist nichts passiert, trifft man hat man einen großen Zugang. Orange Nadel in der V. basilica toppt viele viele andere Zugangsmöglichkeiten.

[Vincenco]

So, hab jetzt die Uhrzeit für meine FA Prüfung in 2 Wochen bekommen. So langsam geht mir doch die muffe und ich habe das Bedürfnis alles was ich bisher schon durchgearbeitet habe noch 2 mal durchzulesen. Hab bisher die 50 Fälle von Springer und den Vorbereitungskurs online mit Hintergrundwissen bearbeitet, den dicken grünen Laarsen komplett gelesen und alle möglichen Artikel aus A&I und dem Anästhesisten, dazu nochmal die wichtigen Leitlinien (Sepsis, ARDS, Volumen, Atemwegsmanagement). Emotional hab ich das aber alles schon wieder vergessen und schwanke zwischen. "So, jetzt weiss ich nicht mehr was ich noch lernen soll" und " Oh mein Gott ich weiß gar nichts mehr". Ich hasse die Vorbereitungen für mündliche Prüfungen :-oopss

[Philip_MHH]

Wenn du ein durchschnittliches Gedächtnis hast und keinen allzu malignen Prüfer würdest du mehr als gut vorbereitet sein. Ich kann dir nur von mir berichten… ich habe keinesfalls mehr gemacht. Eher weniger und es war sehr gut machbar. Ein wirklich kollegiales Fachgespräch in dem es um Basics ging und auch viel um „wie handhaben sie das denn bei sich“ etc.

[Vincenco]

Ja, ich geh auch davon aus das es so laufen wird. Aber irgendwie mach ich mir bei mündlichen Prüfungen doch immer mehr Stress als bei schriftlichen. Wird schon werden. Freue mich auf jeden Fall auf das Gefühl wenn der schwere Stein abfällt :-party ( Bis ich mit den Vorbreitungen für die Zusatz Intensivmedizin anfange ^^)

[Confused.]

Hallo, kleine Frage in die Runde:
Ende des Jahres werd ich fertig und hab mich für die Anästhesie entschieden. Wollte mich bei mehreren Maximalversorgern bewerben (darunter auch ein BG Haus, Uni und ein größeres Traumazentrum). Hab nun aber auch ein Angebot des Hauses, wo ich momentan Pj mache. Grundversorgung mit Abdomen/Thorax/UCH/Gyn.

Ich hadere nun etwas. Meine Präferenz war eigentlich das BG Haus. Hab aber Angst in einem größeren Haus unterzugehen bzw. nur einer von vielen zu sein, der wenig machen darf bzw wenig lernt. In einem kleinen Haus ist es hingegen nicht so vielfältig.

Wie habt ihr angefangen/was würdet ihr empfehlen?

[SevoFlow]

Ich denke auch hier gibt es keine Regel.
Gibt große Häuser die gut sind, gibt große Häuser die unschön sind.
Gibt kleine Häuser die gut sind, gibt kleine Häuser die unschön sind.

Ich bin selbst Anfänger (frisch im 2ten WB Jahr)

Meine Erfahrung:
Hab am Maximalversorger angefangen, einige Wochen dort "ausgehalten".
Einarbeitung war mies, Bedingungen unzumutbar, Teaching nicht vorhanden, alles musste schnell gehen.
Wechselte ans kleine Haus:
Bessere Einarbeitung, mehr Teaching, sehr schnell sehr viel machen dürfen und gelernt.
Dafür viel Verantwortung, nach 4 Monaten Dienste. Dafür habe ich in den 4 Monaten folgendes häufig gemacht und gut gekonnt:
Art, ZVK,Shaldon,SpA,PDK,AxPlex,ISB(K), DiB(K), FemB(K).
Bis Dienstbeginn bestimmt >20 Sectios (die ersten 10 mit OA, den Rest alleine), einige Carotiden mit OA und einige alleine gemacht.

Alles in allem: sehr viel gelernt und gemacht, dafür schnell viel Verantwortung.

Was fehlt sind dann dafür:
Kinder, NCH, Thorax mit DLT, HNO und FOI
Unsere Schockräume sind "Schock"Räume.
Keine Risiko Schwangerschaften.

So what?
Mache am kleines Haus ~3 Jahre, lerne die Basics sehr solide, wechsele dann für die speziellen Sachen dann an einen Maximalversorger.

Meine Meinung

[tragezwerg]

Ich sehe es genauso: Die Qualität der Weiterbildung ist sehr sehr individuell und nicht von der Größe der Klinik abhängig.
Ich hab zuerst an einem kleinen Haus mit mieser Einarbeitung gearbeitet, wo man deutlich zu viel Verantwortung trug (im ersten Jahr allein zuständig für Kreißsaal, OP und Intensiv mit Oberarzt im Rufdienst, folglich war man der einzige Anästhesist in der Klinik), andererseits sehr breites Spektrum, wo ich enorm viel gelernt hab. Danach war ich an ner Uniklinik, in der es vergleichsweise behütet zuging (heute ist das allerdings auch schlechter geworden, der Personalmangel macht ne ordentliche Weiterbildung halt schwierig). Dafür sieht man hier halt nicht mehr so viel "normales", sondern den seltenen und abgefahrenen Kram. Hat alles seine Vor- und Nachteile, ich persönlich hab sehr davon profitiert, die Weiterbildung nicht nur an einer Klinik verbracht zu haben. Der Blick über den Tellerrand ist immer wertvoll.

[Matzexc1]

So what?
Mache am kleines Haus ~3 Jahre, lerne die Basics sehr solide, wechsele dann für die speziellen Sachen dann an einen Maximalversorger.

Meine Meinung

Würde ich heute ebenfalls machen. Mein erster Weg führte mich an eine Uni die ich nach 1,5 Jahren verlassen habe(grottige Personalführung, nicht einhalten von Rotationen und Absprachen, schlechte Einarbeitung,...), aktuell an einem kleineren Haus nach 6 Wochen fing ich mit Vordergrunddiensten(Oberarzt im Hintergrund) an.
Mein Haus hat nicht mal einen kreissaal, dafür aber Notarztschein im Regeldienst mitmachen.
Ich hab hier auch mehr ZVK,Shaldon und Regionalverfahren gemacht als in 1,5 jahren Uni