Treffpunkt für Anästhesisten

[Sebastian1]

HAES ist toll! Ich mag es. Und ich kann diese Schlechtrederei nicht nachvollziehen.

Ja, in der richtigen Indikation - Hämorrhagie - stimmt das. In der Indikation "septischer Patient mit distributivem Schock" stimmt das nicht. Allerdings wird's offenbar nach wie vor hier fehleingesetzt, was offenbar zeitnah dazu führen wird, das es HAES am europäischen Markt nicht mehr geben wird, siehe entsprechende Mitteilung der EMA (klick (http://www.dcgma.org/index.php?subid=33719&option=com_acymailing&ctrl=url&urlid=890&mailid=714&Itemid=435)) als Reaktion auf die PRAC:



15.01.2018

Information zu Hydroxyethylstärke(HES)-haltigen Arzneimitteln: PRAC empfiehlt Ruhen der Zulassung

Angesichts der schwerwiegenden Risiken bei bestimmten Patientengruppen hat der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) das Ruhen der Zulassung für Hydroxyethylstärke(HES)-haltige Arzneimittel empfohlen.

Im Jahr 2013 ist die Anwendung von HES nach einem Risikobewertungsverfahren durch den PRAC eingeschränkt worden: Da in klinischen Studien ein erhöhtes Risiko von Nierenschädigungen und Mortalität beobachtet wurde, sollten HES-haltige Arzneimittel nicht mehr bei kritisch kranken Patienten und bei Patienten mit Sepsis eingesetzt werden, sondern nur noch zur Behandlung von Hypovolämie nach akutem Blutverlust, wenn die alleinige Behandlung mit Kristalloiden nicht ausreichend ist (vgl. Drug Safety Mail 2013-62).

Der PRAC hat aktuell zwei Studien zur Arzneimittelanwendung, Daten aus klinischen und nichtinterventionellen Studien sowie Rückmeldungen von Interessenvertretern und Experten ausgewertet. Er kommt zu dem Schluss, dass die 2013 eingeführten Anwendungsbeschränkungen nicht ausreichend effektiv sind. Da zusätzliche Maßnahmen als ineffektiv bzw. unzureichend angesehen werden, wird jetzt das Ruhen der Zulassung für HES-haltige Arzneimittel empfohlen.

Die Empfehlung des PRAC wird nun an die Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentrale Verfahren (CMDh) weitergeleitet, die eine Position verabschieden wird.

[Brutus]

^^ Ja, die Stellungnahmen von PRAC und EMA und wiesiealleheißen kenne ich. Aber die Frage bleibt:

Mir fehlt es auf jeden Fall. Und was mir auch wirklich auf den Sack geht ist, dass überall propagiert wird, dass es gute und sichere Alternativen zu HAES gibt. Aber diese Alternativen werden nirgendwo genannt. Alle sagen HAES nicht, aber was denn dann?

Und nochmal ganz eminenzbasiert: ich habe viele Patienten lange vor dieser Diskussion auf der Intensivstation betreut, die hochseptisch großen Mengen an HAES bekommen haben.
Ja, es sind Patienten gestorben, es haben genauso Patienten überlebt. Wer sagt denn, dass die gestorbenen Patienten nicht auch mit Kristalloiden gestorben wären? Einfach weil sie richtig krank waren? Septisch, MOV, Systemversagen, tot?
Und was ist mit denen, die überlebt haben? Wer kann denn retrospektiv sagen, dass sie ohne HAES nicht verstorben wären? Wenn Du froh warst, dass Du am nächsten Morgen noch einen Patienten in dem Zimmer liegen hattest, der trotz NOR nur noch einen RR von 60/30 hatte. Der nach Ringer nicht besser wurde? Erst nachdem HAES wieder akzeptable Drücke aufgebaut hat? Weil im Gefäßsystem gähnende Leere herrschte?

[MissGarfield83]

hier stand mal was

[Brutus]

Am End waren’s 12 l Kristalloide und ne Massivtransfusion mit Gerinnungsfaktoren im Wert eines Kleinwagens.
Passend zum Beitrag drüber. :-(
12l Kristalloide sollen wirklich richtig gut sein für den Patienten? :-nix

[MissGarfield83]

Gela war alle. :-nix

[tragezwerg]

Nun ja...da von den 12 Litern nur maximal 20% intravasal bleiben...passt! ;-)
Ich nehme auch gerne HES wenn die Indikation stimmt. Zum Entsetzen der Pflege auch gern auf Intensiv (bevor ich postoperativ den Lappentransplantierten mit Noradrenalin den Lappen raube...). Bei Sepsis verzichte ich brav Leitlinien-treu darauf.
Bei den Studien zu Sepsis generell frage ich mich oft, ob man da überhaupt eine wirklich gute Studie machen kann. Heterogene Patienten mit hochindividuellem Verlauf und per se schon verdammt hoher Letalität. Und dann interpretiert man die Volumentherapie irgendwie so da hinein...schwierig.

[MissGarfield83]

12l in >8h

[Sebastian1]

Passend zum Beitrag drüber. :-(
12l Kristalloide sollen wirklich richtig gut sein für den Patienten? :-nixNaja. Erstens hatten wir in diesem Beispiel ja die Indikation "Hämorrhagie", zweitens sind ja auch andere Sachen gegeben worden. Und ja, ich bin inzwischen sehr strikter Anwender von VEL, ich fahre damit recht gut. Und mal ehrlich, abgesehen von einem initial (nicht dauerhaft) besseren Volumeneffekt bei akuter Depletion ist HES/Gela auch nicht so richtig geil... Ich wende es inzwischen nur noch extrems selten an, da ich halt seit Jahren vor allem auf ITS und als NA arbeite. Aber auch im OP - auch bei großen Eingriffen - habe ich es nur mehr selten gebraucht. Das muss schon richtig bluten. (Letzte Anwendung: schweres Polytrauma bei Auto gegen Fußgänger, ist 5 Monate her...).

[LasseReinböng]

Wenn der Kreislauf mittendrin mal abschmiert, ruhig gucken, ob die nicht einfach die Cava n bissl komprimieren, irgendwann stumpft man ab & nölt nur übers Tuch, dass die das mal schön sein lassen mögen, stellt aber nicht mehr am NorA herum. Das artet dann in ein +/- Spiel aus.

Whipple ist keine Wissenschaft, sondern einfach ne grosse OP. Ich mache da (halt das, was ich wirklich kann, nämlich) rein routinemässig den Intensivmediziner und dokumentiere halt alles 30-60minütlich an Flüssigkeiten & agiere/reagiere.
Die Kollegen ohne Kolloidale? Habt ihr denn Lyoplass? In meinem Haus gibts das zwar nicht, war aber an meiner vorigen Station ein netter Weg. Dafür haben wir hier alles an Kolloidalen und was hier teilweise (eher Intensivmedizinisch) an Albumin und Gela, FFP für ein Durchsatz herrscht, dürfte deutlich an der Landesweiten Quotierung zerren. Man mag es kaum zugeben. :-nix

Volumenfrage: progressiv. HF basiert mit NorA Trend und Diurese-Trend.

Piccolinie kann man auch legen oder TEE ;-) wer darf. Als Sonoliebhaber mach ich aber durchaus mal ein TTE mittendrin. Schadet nicht und gibt mir aktuell Auskunft und langfristig mehr Expertise.

TTE finde ich interessant. Da ist es sicherlich sinnvoll eine Ausgangs-Echo zu machen und dann den Verlauf zu monitoren, oder ?

Und diejenigen, die Picco im OP einsetzen, habt Ihr das Gefühl, daß Euch das etwas bringt ?

Ich orientiere mich überwiegend am Katecholaminbedarf, an HF, Diurese und am Lactat bzw. pH, wobei Lactat/pH ja letztlich entscheidend sind, Stichwort Mikrozirkulation.

[MissGarfield83]

TTE stell ich mir etwas schwierig vor im Setting des Whipples für das intraoperative Monitoring - wenn der Bauch auf ist bis zum Sternum und das Tuch in der langen Achse klebt - wie beurteilt man dann sinnvoll die Cava? parasternal? Das Ausgangsecho gibt ja nur einen Anhalt über den präoperativen Volumenstatus un die Pumpfunktion.

Orientiere mich da wie du an der BGA und den Vitalparametern - ph, Basendefizit, Lactat + HF,RR,Katecholaminbedarf, Diurese . Picco habe ich im OP ehrlich noch nicht eingesetzt - aber was nicht ist kann ja noch werden.

[LasseReinböng]

Bei uns klemmen sie oft teilweise die Cava und jammern dann stundenlang über den "plötzlich" (Und natürlich Anästhesie-bedingten...) angestiegenen ZVD. Mir geht dann immer zuuufällig der Druckdom kaputt, weil mir die Diskussion um (unter völlig unrealistischen Bedingungen gemessenen) Erhöhungen um 3 mmHg echt zu blöd ist.



Bei uns wurde beim letzten Chef der Viszeralchirurgie der ZVD-Druckaufnehmer bei Leber-Eingriffen hinter dem Tuch immer hoch und runter geklebt, um den ZVD den Wünschen der Operateure anzupassen.

Irgendwie schon armselig für das Fach Anästhesie, sich auf solch ein Niveau herabzulassen.

In ähnlichem Zusammenhang steht bei uns die Dopamingabe in sog. Nierendosis bei NTx. Chef, OÄ und die aktuelle Literatur erzählen einem, daß das obsolet sei und dann kommt eine SOP heraus, die genau diese Dopamingabe beinhaltet, weil die Operateure darauf fixiert sind- Und dann wird man von den Operateuren irgendwann angejault, wenn man noch zusätzlich Noradrenalin laufen lässt um den RR zu stützen, wo doch Dopamin vorgegeben sei.

[LasseReinböng]

Bei uns wird beim Whipple bis zu den Mamillen abgeklebt, so dass die Möglichkeiten zum TTE auch eingeschränkt sind und nur parasternal eine Option wäre...man könnte parasternal aber schon einen Eindruck vom Füllungszustand der Herzhöhlen gewinnen.

[derAnda]

Bei uns wurde beim letzten Chef der Viszeralchirurgie der ZVD-Druckaufnehmer bei Leber-Eingriffen hinter dem Tuch immer hoch und runter geklebt, um den ZVD den Wünschen der Operateure anzupassen.

Irgendwie schon armselig für das Fach Anästhesie, sich auf solch ein Niveau herabzulassen.

In ähnlichem Zusammenhang steht bei uns die Dopamingabe in sog. Nierendosis bei NTx. Chef, OÄ und die aktuelle Literatur erzählen einem, daß das obsolet sei und dann kommt eine SOP heraus, die genau diese Dopamingabe beinhaltet, weil die Operateure darauf fixiert sind- Und dann wird man von den Operateuren irgendwann angejault, wenn man noch zusätzlich Noradrenalin laufen lässt um den RR zu stützen, wo doch Dopamin vorgegeben sei.

Naja, du kannst entweder bei jeder OP stundenlang die gleichen Diskussionen (gegen die Wand) führen, oder eben den Weg des geringen Widerstand gehen. Operateure die sich an so archaischen Konzepten festkrallen wisse nur (oder glauben zu wissen), dass die Niere Dopamin braucht !!!. Wenn du denen sagst, dass das schon läuft und du sogar von 1 mg/h deutlich hoch auf 3 hochgegangen bist, dann sind einfache Menschen zufrieden und stellen gleichzeitig ihr absolutes Unwissen zur schau ...
Ich glaube in den meisten OPs dieser Welt hängt der ZVD Druckabnehmer nicht auf der richtigen Höhe.:-D

[tragezwerg]

Ich glaube in den meisten OPs dieser Welt hängt der ZVD Druckabnehmer nicht auf der richtigen Höhe.:-D

Das ist auch bei uns Mittel der Wahl...traurig eigentlich!
Aber irgendwann gibt man es tatsächlich auf, zu diskutieren. Hilft ja nix. Jegliche Bemerkung perlt ohnehin direkt an denen ab.
Ich sag nur: "Relaxieren Sie den Patienten mal richtig, das Platysma zuckt beim Kautern!" :-keule

[Autolyse]

Wir messen deshalb einfach keinen ZVD...

Ja, Relaxierung ist ein steter Quell der Freude, gerade bei den Orthopäden. "Ist der Patient wirklich relaxiert? Wie ist der TOF?" "Der hat eine Spinale..."

[Bille11]

Nicht Cavafüllung, sondern eher parasternal/lateral li zur Überblickenden Füllung.
Halt verspielter Scheiss, wenn die halbe Stunde noch nicht rum ist.

Quasi: Innenohrimpedanz könnte man dann auch noch abnehmen.

[Brutus]

Ja, Relaxierung ist ein steter Quell der Freude, gerade bei den Orthopäden. "Ist der Patient wirklich relaxiert? Wie ist der TOF?" "Der hat eine Spinale..."
Wobei da ernsthaft mal kam: "In meiner letzten Klinik hat die Anästhesie die Spinalen auch relaxiert!" :-nix

[tragezwerg]

Wobei da ernsthaft mal kam: "In meiner letzten Klinik hat die Anästhesie die Spinalen auch relaxiert!" :-nix

Und spätestens an diesem Punkt denke ich nur noch an "There's a fracture...I need to fix it!" :-))

[freak1]

Wobei da ernsthaft mal kam: "In meiner letzten Klinik hat die Anästhesie die Spinalen auch relaxiert!" :-nix

Spinale, relaxiert und intubiert. Sie spüren nix, kriegen trotzdem alles mit und können nichts tun. Der neue Trend?

[Brutus]

Und spätestens an diesem Punkt denke ich nur noch an "There's a fracture...I need to fix it!" :-))
Und ich finde ja immer noch, dass sich alle Operateurgeplagte dringend hier treffen sollten:
https://www.medi-learn.de/cartoons/4images/data/media/7/lokalanaesthesie.jpg