Treffpunkt für Anästhesisten

[Rettungshase]

(...)Was muss ich mir als nicht Intensivmediziner darunter vorstellen? Und wollt ihr (als das Rea Team das dazu gerufen wird und ~2min später da ist) überhaupt das ich als Radiologe anfange Adrenalin über den ZVK zu spritzen? Schocklagerung, 6l/min 100% O2 über Maske würde ich definitiv sofort machen. Und ich schaue auch immer das die Leute min. 2 Zugänge haben die laufen (oder halt ZVK).

Hier noch mal die Leitlinie dazu:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/061-025l_S2k_Akuttherapie_anaphylaktischer_Reaktionen_ 2013-12.pdf

Darin ist auch von einer forcierten Volumensubstitution die Rede; wenn es sich beim ZVK nicht zufällig um einen Shaldon handelt, wäre es günstiger, zusätzlich mindestens einen großen periphervenösen Zugang etabliert zu haben.
Insbesondere wenn es dir im Dienst passiert, würde man sich - zumindest bei uns - freuen, wenn man kurz einen Anruf tätigt und sagt: "So zur Info: Ich hab hier einen Patienten mit bekannter schwerer KM-Allergie, der gleich dringend KM benötigt. Es kann sein, dass ich da noch mal auf euch zukomme." Dann kann man sich entsprechend koordinieren.

In der Rea-Situation würde ich mich - auch aus didaktischen Gründen - an die ERC-Leitlinien zur Reanimation halten: 1mg Supra unverdünnt i.v. alle 3-5min; hier hinkt die Anaphylaxie-Leitlinie zeitlich ein wenig hinterher.

Sowieso solltest du in deiner Abteilung mal den Vorschlag machen, regelmäßig Notfalltrainings in dieser Sache zu absolvieren. Hier scheinen aktuell viele Unsicherheiten auf deiner Seite zu bestehen.

Nicht zuletzt: Du bist Arzt, der mit Anaphylaxie-auslösenden Medikamenten hantiert. Da wirst du im Fall einer gutachterlichen Betrachtung eines Falls, in dem du erst mal aufs Rea-Team gewartet hast, in erhebliche Erklärungsnöte kommen. Noch ein guter Grund für ein regelmäßiges Teamtraining ;)

[ChillenMitBazillen]

Nun, die Empfehlung zur im-Gabe gibt es ja nicht ohne Grund, die Wirkung ist hervorragend und die therapeutische Breite ist um Welten größer als bei der iv-Gabe. Macht euch mal den Spaß und fragt herum, wie viel Adrenalin man bei einer Anaphylaxie iv geben würde. Nicht selten wird die Antwort eine Ampulle oder ein Milligramm lauten - und das ist halt unter Umständen ein toter Patient.

Das heißt natürlich nicht, dass jemand, der weiß, was er tut, nicht auch iv-Adrenalin verabreichen dürfte!

Ich selbst gebe gerne auch bei liegendem Zugang zunächst Adrenalin im, denn bei einer ernsten Anaphylaxie hat man in den ersten Minuten noch anderes zu tun als alle paar Sekunden Adrenalin nachzuinjizieren. Die im-Gabe ist ja quasi der Perfusor des kleinen Mannes.

[FirebirdUSA]

Zumindest bei CT KM ist es im übrigen häufig gar keine allergische Reaktion sondern akute kardiale Dekompensation auf die Flüsdigkeitsgabe. Die KMs dind sehr "zäh" und ziehen sehr schnell Wasser... ein vorgeschädigtes Herz kommt da bei innerhalb von wenigen Sekunden stark steigender Volumenbelstung gerne mal aus dem Tritt.
Wer dann Anaphylaxie Programm mit forcierter Volumengabe macht,...

[ChillenMitBazillen]

Zumindest bei CT KM ist es im übrigen häufig gar keine allergische Reaktion sondern akute kardiale Dekompensation auf die Flüsdigkeitsgabe

Ja, das finde ich manchmal auch sehr interessant, wenn man bei ICU-Patienten sehen kann, wie der ZVD steigt und wie lange es nach KM-Gabe dauert, bis ZVD und MAP sich wieder normalisieren.

[Mano]

Bei den von dir genannten Indikationen (akute Blutung, LAE) sollte doch sowieso noch ein weiterer Arzt anwesend sein? Und zumindest die LAE hat doch auch ohne Anaphylaxie einen gewissen Monitoring-Bedarf...
Zum Thema iv-Gabe habe ich vor ein paar Wochen eine Studie gelesen, in der beide Regime (appliziert jeweils durch Intensivmediziner/ Anästhesist) verglichen wurde mit weniger Komplikationen nach im-Gabe. Wenn ich mich recht errinnere hatte sie zwar diverse methodische Schwächen, aber ich versuche sie mal wiederzufinden...
Ich persönlich wäre mit der iv-Gabe auch eher zurückhaltend - gerade ohne invasives Monitoring...

[Autolyse]

Wie jetzt? Vorher Arterie legen bevor wir die Anaphylaxie mit intravenösem Adrenalin behandeln?

[ChillenMitBazillen]

Wie jetzt? Vorher Arterie legen bevor wir die Anaphylaxie mit intravenösem Adrenalin behandeln?

Nö, ich sprach von Intensivpatienten, die ein CT bekommen...die haben bei uns gelegentlich so abgefahrene Sachen wie Arterie und ZVK ;) Bei einer tatsächlichen Anaphylaxie gibt es natürlich nix Wichtigeres als Adrenalin, die Arterie steht da ganz schön weit hinten an.

[tragezwerg]

In der Notfallmedizin gibt man Adrenalin bei ner Anaphylaxie ja auch ohne invasive RR-Messung. Ich verdünne es dafür aber gern 1:100 und gebe halt etwas größere Boli nach Wirkung. 1:10 knallt halt unter Umständen ordentlich rein, und gerade in der Hektik sind dann vielleicht doch mal mehr ml drin als beabsichtigt.

[LasseReinböng]

Im OP oder in der Angiographie verdünne ich mir Supra bei entsprechenden Elektivpatienten immer vorher auf 1:250 d.h. ich gebe dann 1 ml a 4 µg Suprarenin. 1 mg Supra auf ein 250ml NaCl Fläschchen eben...

Ich hatte neulich einen Patienten im Schockraum mit anapyhlaktischem Schock nach Insektenstich. Die Kollegen haben während des Transports ewig Supra bolusweise a 100 µg iv. nachgegeben weil der Patient hypoton war. Bei Tachykardie und bekannter KHK hatte er später auf ITS natürlich formal einen NSTEMI...

Wie lange gebt ihr denn Supra im Notarztdienst oder in der Initialversorgung weiter ? Natürlich wird man im Notfall primär Supra geben, entweder i.m. oder iv aber wann switcht ihr auf Noraderenlin ? Die Idee beim Supra ist ja wohl die sog. Mastzellstabilisierung...ich denke, daß man als Notarzt mit i.v. Zugang nicht ewig mit Supra weitermachen sondern recht bald symptomatisch die Hypotonie mit Arterenol weiterbehandeln sollte, sobald das mutmaßlich auslösende Agens beendet wurde und Prednisolon, H1+H2-Blocker gegeben wurden ?!

[tragezwerg]

Da nur Supra im Gegensatz zur Nor auch gegen die fast immer vorhandene Bronchospastik hilft würde ich eher länger dabei bleiben. Ich würde nicht switchen bis in die Klinik. Supra 1:100 oder 1:10 titriert i.v. nach Wirkung. Dass dir bei ner fulminanten Anaphylaxie die H-Blocker was bringen ist quasi ausgeschlossen (und laut Leitlinie gibt man sie dann eh nicht). Und Kortikoid wirkt erst nach 2-6h.

[Sebastian1]

Sehr und handhabe ich genauso wie tragezwerg, und im NA-Dienst sehe ich das ja durchaus ab und an auch mal ausgeprägt. Bin damit bisher immer gut gefahren (und die Patienten auch).

[Markus-HEX]

noch ein schönes Video dazu:
https://www.youtube.com/watch?v=j7A_bffkny8

i.m. ist Zugangsweg der Wahl - das Medikament hat etwas "Depotwirkung" die Resorption korreliert ein wenig mit der Vasoplegie (bei zunehmend engeren Gefäßen wirkt das Supra langsamer als bei weiten Gefäßen, wird dann aber auch gleichzeitig nicht mehr so massiv benötigt), die Punktion geht schnell. Ich empfehle für die Dosierung "Heparinspritzen", so dass sich auch das Adrenalin für pädiatrische Patienten leicht abmessen lässt. Wird z.B. https://www.paed-kit.de/video-inhaltserläuterungen/ hier auch unter "7" vorgestellt.

i.v. Initialbolus 10 - max 50 yg bei einer massiven Anaphlaxie, wobei es wenig Gründe gibt, dieses der i.m. Gabe vorzuziehen ist

[Markus-HEX]

Mal was Rechtliches - Aufklärung...

Wie handhabt ihr Aufklärungen für PDK speziell in der Geburtshilfe?

In den operativen Fächern klären wir für einen PDK spätestens am Vortag auf. In der Geburtshilfe ist dieses Procedere oft nicht möglich - der häufigste Erstkontakt der Gebährenden mit dem Anästhesisten ist in der Akutsituation. Daher klären wir in diesen Fällen auch für den PDK unmittelbar vor der Durchführung auf - wohlwissend, dass das eine schwierige Situation ist, jedoch oft nicht anders machbar und dokumentieren meist noch die Indikation (z.B. PDK bei massiven Schmerzen, zur Vermeidung einer Sectio, dringliche Indikation durch Geburtshelfer ect ...) mit auf dem Aufklärungsbogen.

Letzte Zeit gibt es vermehrt die Situation, dass die Gebährende Lachgas zur Inhalation (fixe Mischung Livopan) inhaliert (hat). In diesem Fall ist die Aufklärung formal sicher noch angreifbarer, allerdings die Indikation noch härter (selbst mit Livopan keine ausreichende Analgesie....) - arbeitet ihr hier mit Mindestabständen zur Inhalation bei der Aufklärung ect. oder gibt es dann keinen PDK mehr oder wie läuft es.

Ich weiß - der optimale Weg wäre eine Vorstellung der Patientin in den 9 Monaten zwischen Zeugung und Entbindung in der Prämedikationsambulanz - leider scheitert es da auch an dem Problembewusstsein der Geburtshelfer und in den Kursen wird eher vermittelt "PDK gibt es auch, wir versuchen aber ohne, nur wenn es nicht mehr anders geht, gibt es den dann, aber daher brauchen wir uns damit jetzt noch nicht beschäftigen"

[Sebastian1]

Sehe ich persönlich relativ unkritisch. Das ist eine häufige Situation, häufig Frauen mit PDK bei vorigen Geburten. Und in dem Moment, wo ich in den Kreißsaal komme, will die Gebärende (ohne h übrigens ;-)) alles, nur keine formaljuristischen Aufklärungen. Ich mache das dann so, dass ich das aufschreibe, dabei benenne, kurz formuliere, dass ich nicht drumrumkomme das zu erzählen und mich kurz fasse. Meist wird einem danach der Kuli zum unterschreiben aus der Hand gerissen. Und ich glaube hier - Livopan hin oder her - durchaus, dass die Frau in dieser Situation genau weiss, ob sie einen PDK will oder nicht. Und ich würde ihn nur bei harten Kontraindikationen verweigern, aber nicht aus theoretischen Überlegungen ein Hilfsmittel verweigern, welches jeden Tag tausendfach in Deutschland angewendet wird.

[Moorhühnchen]

Wir hatten 2015 schonmal eine Diskussion zum Thema, die ich für mein eigenes Vorgehen sehr hilfreich fand. Deswegen verlinke ich sie hier einfach mal: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?91449-Zeitpunkt-zum-Aufkl%E4ren-f%FCr-PDKs-zur-Entbindung
Mein Chef ist da ja auch immer gerne der Meinung, es sei unterlassene Hilfeleistung keinen zu legen und entsprechend ist daher auch die Hauspolitik. Ich versuche seitdem eben nur noch klarer zu dokumentieren, daß die PDK-Anlage auf Wunsch der Patientin geschieht - unsere Geburtshelfer halten sich ja leider oft sehr zurück mit dem stellen der Indikation.
Gerade letzte Woche hatte ich wieder so eine "superdringliche" PDK-Anlage, wo der werdende Papa mich um viertel vor noch fragte, ob das ganze "Gedöhns" mit der Aufklärung denn wirklich nötig sei..... naja, Baby war um viertel nach dann auch schon da. Hatte mich glücklicherweise kurzgefaßt und beim ersten Versuch versenkt. ;-)

Edit: Lachgas ist im Haus vorhanden, aber die Hebammen sind offenbar häufig nicht willens, es zu nutzen. Daher wird das oft nur dann eingesetzt, wenn wir keine Kapazitäten haben, einen PFK zu legen, zB. weil wir im OP gebunden sind.

[Rettungshase]

Eine Option wäre hier ein Infoabend für werdende Mütter, in denen ein erfahrener Anästhesist einmal "in der Sitzgruppe" erklärt, wie die anästhesiologische Betreuung einer Geburt aussehen kann.
Das ist formaljuristisch natürlich keine Aufklärung und sollte vorher vom entsprechenden Oberarzt mit der Rechtsabteilung besprochen werden.
So etwas kann eine nachfolgende Aufklärung (entweder in der "dringlichen Situation" oder beim unerfahrenen Erstjahresassistenten in der überfüllten Sprechstunde) aber deutlich erleichtern.


Ansonsten noch kurz was anderes:
Wisst ihr, was aus den CIRS-AINS-Fällen passiert ist? Im Februar gab es das letzte Update.

[Moorhühnchen]

Eine Option wäre hier ein Infoabend für werdende Mütter, in denen ein erfahrener Anästhesist einmal "in der Sitzgruppe" erklärt, wie die anästhesiologische Betreuung einer Geburt aussehen kann.
Das ist formaljuristisch natürlich keine Aufklärung und sollte vorher vom entsprechenden Oberarzt mit der Rechtsabteilung besprochen werden.
Sowas kannst Du vielleicht in ner Uni oder nem Maximalversorger machen mit ausreichend Personal und nem Schichtsystem. Aber nicht in ner Klitsche mit 10 Anästhesisten, wo es schon ein Problem darstellt, täglich einen Spätdienst bis 18 Uhr zu stellen. Wer soll da abends seine freie Zeit beim Infoabend verbringen?? :-oopss

Die einzig sinnvolle Option wäre, alle Patientinnen, die zur Anmeldung kommen direkt in die Prämed zu schicken. Aber dann prämedizierste Dich halt 1. zu Tode (1400 Geburten/Jahr) und 2. 60% der Frauen wahrscheinlich für die Füße. Angeblich liegt unsere PDK-Rate bei 350 Fällen pro Jahr, behauptete der Chef...

[mainzer]

Die einzig sinnvolle Option wäre, alle Patientinnen, die zur Anmeldung kommen direkt in die Prämed zu schicken. Aber dann prämedizierste Dich halt 1. zu Tode (1400 Geburten/Jahr) und 2. 60% der Frauen wahrscheinlich für die Füße.

in meinem in zwei Arbeitstagen "alten" Krankenhaus ist es seit Neuestem so geregelt:
Alle Schwangeren bekommen zum Geburtsmodusgespräch von den Gynnies einen Anästhesie-Aufklärungsbogen in die Hand mit der Prämisse diesen bis zur Geburt zu studieren und unterschrieben mitzubringen. Ein persönliches Aufklärungsgespräch findet zu diesem Zeitpunkt nicht statt.
Wird man als Anästhesist dann nachts zur PDK-Anlage gerufen erfolgt die Frage, ob es noch offene Fragen gibt...und dann geht's los..
Entspannt in der Prämedikation...ist rechtlich wohl mit der Rechtsabteilung abgestimmt - Chef sagte es gäbe dazu grad ein aktuelles Urteil..
Wer trotzdem noch kommt sind geplante Sectiones-Patientinnen und Schwangere mit Z.n. Sectio[/QUOTE]


Angeblich liegt unsere PDK-Rate bei 350 Fällen pro Jahr, behauptete der Chef...

Der steht ja nachts auch nicht auf :-P

[tragezwerg]

Läuft bei meinem Arbeitgeber auch so wie bei mainzer. Auch hier angeblich von der Rechtsabteilung so abgesegnet.
Ich finde auch eine eher entgegenkommende Haltung wie Sebastian sie nannte sinnvoll. Nach 2x PDA zur Geburt meiner Kinder weiß ich jetzt ja wie sehr man ggf. neben sich steht. Beim zweiten Kind war ich wegen Wehensturm gar nicht mehr in der Lage, ganze Sätze zu formulieren. Hätte der Anästhesist da wegen juristischer Formalitäten den PDK verweigert hätte ich ihn vermutlich direkt erwürgt. Aber als Kollegin war es ja sowieso egal...da kriegt man auch alles ohne ordentliche Aufklärung weil man ja "eh alles weiß".

[agouti_lilac]

Unsere Frauenklinik ist ausgelagert (hat historische Gründe, Blödsinn hoch zehn), daher ist die Anästhesie dort anders organisiert (keine Prämed-Ambulanz, immer ein FA im Dienst,...). Aus diesen Gründen übernehmen die Gynäkologen, die geschult wurden, die Aufklärung für die Periduralanästhesie im Rahmen der Geburtsvorstellung der Schwangeren ein paar Wochen vor dem Termin. Aufklärungen zur Narkose für die geplante Sectio machen wir. Daher legen wir einen PDK nur, wenn es eine Aufklärung gibt. Auch wenn es nicht gefordert ist, nehmen die Gynnies Gerinnung und Thrombos ab. Vereinzelt legen die Fachärzte (!) im Dienst auch PDKs ohne Aufklärung, aber das ist dann deren Sache. Deren Kreuz ist ja auch breiter als von Assistenten. Ich finde aber die Vorgehensweise und die Sicht von Sebastian gut und würde damit konform gehen.

Ich habe meinen PDK vor Geburt (in einer anderen Klinik) nach einer geplanten Aufklärung der Anästhesie erhalten. Das hat mir der gyn. OA irgendwie übel genommen... wenn das denn jede Frau bei ~1400 Geburten/Jahr machen würde, aber nur max. 20% der Frauen das unter der Geburt in Anspruch nehmen würden... . Aber ich wollte nicht das Risiko eingehen, ggf. keinen gelegt zu bekommen, weil keine Aufklärung da ist. Würde bei uns in der Klinik halt durchaus passieren.