Treffpunkt für Anästhesisten

[Oops!]

Danke, Tragezwerg!

[Sebastian1]

...und manche machen immer noch Kompressen drauf, deren Abdruck sich dann schlechtestenfalls in der Hornhaut abzeichnet...

[tragezwerg]

...und manche machen immer noch Kompressen drauf, deren Abdruck sich dann schlechtestenfalls in der Hornhaut abzeichnet...

Ja, stimmt! Das hatte ich verdrängt :-))

[Rettungshase]

https://sfar.org/wp-content/uploads/2016/03/RFE-ACCPM-Eye-protection-in-anaesthesia-and-intensive-care.pdf

Wir geben Corneagel hinein und verschließen die Augen zusätzlich mit einem leichten Klebepflaster.
Ein Tränchen im Augenwinkel sieht man trotzdem, wenn man gut klebt.

Wenn unsere Augenärzte bei der Einleitung zufällig mit anwesend sind, bitten sie bei inkomplettem Lidschluss nach Induktion regelhaft darum, während der Maskenbeatmung darum, die Augen kurz zukleben zu dürfen. Die teilen die Meinung des o.g. Artikels, dass bereit kurze offene Phasen zu einer nachhaltigen Trockenheit mit erschwerten Operationsbedingungen führen können.

[Rettungshase]

Falls demnächst mal wieder ein Patient sagt: "Ich hab da eine Doku über Narkose gesehen..."
Es könnte diese hier gewesen sein: Mysterium Narkose (http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=76429)

Danke für den Link.
Aus dem Bekanntenkreis wurde ich kürzlich heraus gefragt, ob wir denn Xenon benutzen würden.

Im Beitrag wird es als "Wundermittel unter den Narkosemitteln" bezeichnet, das nur aus dem Grund nicht regelhaft angewandt wird, weil es zu teuer sei. Hm... :p

[Philip_MHH]

Ich dreh die Frage man um, da ich auch schon danach auf Xenon angesprochen wurde. Kennt ihr wen oder wendet ihr selbst xenon an ? Regelhaft oder bei bestimmten Indikationen ?

[Moorhühnchen]

Danke für den Link.
Ich hatte den Link schon gepostet, bevor ich die Doku zuende geschaut hatte. Letztlich muss ich sagen, dass sie doch recht interessant war, vor allem das mit der Hirn-OP unter Hypnose hat mich beeindruckt. :-)

[ChillenMitBazillen]

Xenon hat einen MAC von ca 70%, damit bleiben max 30% für Sauerstoff. Und für Patienten, die problemlos mit einer FiO2 von 0,3 auskommen, tut es meist auch jedes andere Narkosegas. Also the magic bullet ist Xenon auch nicht...

[Rettungshase]

Hab mal während einer Famulatur im Ausland einem großflächigen Wunddebridement beider Unterschenkel eines jungen Mannes unter Hypnose beigewohnt.
30 Minuten lang ging das ohne jegliche Schmerzäußerungen. Dann musste man doch auf eine Analgosedierung umschwenken, aber solange es funktioniert hatte, war das sehr spannend.

bzgl. Xenon: Nie gesehen, nie benutzt.

Wie schaut es denn aus mit BIS-Monitoring/Narcotrend?
Nutzt ihr so etwas abseits von TIVAs und kombinierten Anästhesien (regelhaft)?

[Philip_MHH]

Ne. Nutzen wir nicht

[tragezwerg]

Xenon: vor Jahren mal gesehen. Wurde von meinem Arbeitgeber getestet und wegen ungünstigem Kosten-Nutzen-Verhältnis (Und weil der Zeus von Dräger damals so störungsanfällig war) nie in der gesamten Klinik eingeführt.

BIS: Wird bei uns nicht bei jeder Narkose benutzt, aber z.B. bei Patienten mit Z.n. Delir um eine zu tiefe Narkose zu vermeiden. Und manchmal auf Intensiv.

[ChillenMitBazillen]

BIS: Wird bei uns nicht bei jeder Narkose benutzt, aber z.B. bei Patienten mit Z.n. Delir um eine zu tiefe Narkose zu vermeiden. Und manchmal auf Intensiv.

Gibt es denn mittlerweile einen erwiesenen Zusammenhang zwischen Narkosetiefe und POCD/Delir?

[Philip_MHH]

ich meine letztens ne Studie zu Schenkelhalsbruch und delir gesehen zu haben , da hätten Vollnarkose und spinale die gleichen delir raten ... insofern ja zumindest da sogar widerlegt , also natkosetiefe und delir

[tragezwerg]

Gibt es denn mittlerweile einen erwiesenen Zusammenhang zwischen Narkosetiefe und POCD/Delir?

Laut meinen Oberärzten gibt es da Daten, kann dir aber leider gerade kein Paper o.Ä. nennen.

[Philip_MHH]

https://dasfoam.org/2018/11/10/112-notfallnarkose/?fbclid=IwAR1fSTdeyBHCo8reUBwCuM8sGScg43_HEJ3q2q_V Hiiq_X6Xt1BrsrJ3aKc

Ich wollte das mal zur Diskussion stellen. Die Idee dahinter finde ich ganz interessant , aber inhaltlich .... die Medikamentenzusamnenstellung doch diskutabel ... oder wie geht ihr praktisch vor ?
Keta, fenta, Roc ist ja doch eher ungewöhnlich ... warum nicht mida, keta, roc, wenn schon auf instabile Patienten hingewiesen wird

[Rettungshase]

Laut meinen Oberärzten gibt es da Daten, kann dir aber leider gerade kein Paper o.Ä. nennen.

https://academic.oup.com/bja/article/110/suppl_1/i98/263780
Aus dem BJA: BIS-Monitoring kann bei Patienten > 60a das Auftreten eines Delirs verringern, allerdings nicht das Auftreten von POCD.

[ChillenMitBazillen]

Warum überhaupt in diesem Schema pauschal Opiat zur Einleitung bei instabilen Patienten? Das sind Patienten, bei denen wir präklinisch nur eine Narkose einleiten, weil alles andere noch gefährlicher ist. Da gebe ich persönlich das Opiat erst zur Aufrechterhaltung, wenn der Kreislauf unter Kontrolle ist. Wenn man das Opiat vor dem Relaxans gibt, sind die Vorteile des Ketamins dahin (Spontanatmung unter hohen Ketamindosen kann man mit einem Hauch Opiat wegpusten, Kreislaufstabilität durch Sympathikusaktivierung). Wenn man es nach dem Relaxans gibt, ist es vor der Laryngoskopie niemals angekommen.

Ich persönlich bleibe bei wirklich instabilen Patienten meist bei Ketamin (Dosis: bis Patient ruhig, meist so 1,5-2mg/kg)+Rocuronium(1,5mg/kg, damit ist es wirklich schnell) oder Succi +- ggf. eine Spur Midazolam (weit unter 0,2mg/kg) oder Propofol. Damit ist zB auch bei wehrhaften Patienten eine wirklich gute Präoxygenierung möglich.

Es ist überhaupt gar keine Frage, dass man jeden Patienten mit Opiat+Propofol+Relaxans einleiten kann, aber das gehört in geübte Hände und in ein Setting mit adäquatem Monitoring, nicht zum Nicht-Anästhesisten in den Straßengraben. (Und die Aussage eines fachfremden Intensivmediziners, dass Propofol ja doch sehr häufig Asystolien macht, bestärkt mich in dieser Meinung ;) )

[Philip_MHH]

Dann sehen wir das ja recht ähnlich ...

[Sebastian1]

Grade n ganz netter Artikel veröffentlicht worden zur prähospitalen Notfallnarkose - auch für Nichtanästhesisten:
https://dasfoam.org/2018/11/10/112-notfallnarkose/

Wie auch immer: Ich glaube, die wichtigsten Ratschläge, die man ungeübten mit auf den Weg geben kann für die prähospitale Notfallnarkose:

1. Nimm, was du kennst und beherrschst (und sieh zu, dass du eine Kombination beherrschst, die bei dir auf dem NEF auch verfügbar ist).

Man muss nicht über Dinge philosophieren, die im eigenen Wirkungskreis nicht zur Verfügung stehen. Man kann sich an die zuständigen Organe wenden (ÄLRD zB), aber primär muss man mit dem zurechtkommen, was da ist.
Und umgekehrt: Wenn ich verschiedene Sachen da habe, dann nehme ich, was mir vertraut ist. Das gibt einem Selbst und dem Patienten die größte Sicherheit.

2. Wenn die Indikation für die Narkose steht, ist die Atemwegssicherung obligat.

Der größte Quatsch, der in den Köpfen herumgeistert, ist "Im Zweifelsfall zur Spontanatmung zurückkehren".
Die Indikation steht, der Patient ist gefährdet, also muss er irgendwie oxygeniert werden. Im Idealfall durch den Tubus, am zweiter Stelle durch alle anderen Verfahren bis hin zur Koniotomie.
Wenn die Narkoseinduktion lege artis war, wird der Patient nicht wieder anfangen zu atmen, bevor er schwerst hypoxisch/tot ist.


Ich persönlich (!) bevorzuge bei instabilen Patienten hochdosiertes Opiat plus ein bisschen Propofol plus Relaxans - weil ich das als FA Anästhesie kann udn auch mit Katecholaminen entsprechend umgehe. Es spricht überhaupt nichts dagegen (bei fehlenden KI), das zB mit Esketamin zu machen (welches im Gegensatz zum Propofol auch analgetisch wirksam ist - ich würde es dennoch durch ein Opiat supplementieren, aber siehe Punkt 1).

zu deinem Punkt:

das gehört in Geübte Hände und in ein Setting mit adäquatem Monitoring, nicht zum Nicht-Anästhesisten in den Straßengraben.

ein Veto: Jeder, der eine Narkose bei einem Patienten einleitet, steckt da bitte auch Tubus, LaMa, LT oder sonstwas rein oder macht Maskenbeatmung - sprich: oxygeniert den Patienten. Jeder, der als NA arbeitet, muss irgendeine Expertise in der Sicherung der Atemwegs haben, denn die Situation kommt unweigerlich in der Tätigkeit.
Und was das Monitoring betrifft, gibt es auch klare Vorgaben.
Ich möchte keinen Patienten erleben, der an der ösophagealen (und nicht erkannten) Fehlintubation verstirbt, nur weil man zu selbstsicher/inkompetent war, etCO2-Monitoring zu machen.
Unsere RTW und NEF sind überall entsprechend ausgestattet, und es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, das Monitoring entsprechend zu etablieren. Je unerfahrener, desto eher.

[ChillenMitBazillen]

Ich stimme dir auch voll und ganz zu, dass man in schwierigen Situationen das nutzen sollte, was man kennt. Es geht mir nur um die Kollegen, die nix richtig kennen und eine Checkliste brauchen, um sich die Dosierung von drei Narkosemedikamenten zu merken. Das sind bestimmt nicht die, die während der Intubation selbst die Hand am Puls haben und Arterenoldosierungen ansagen :) Daher finde ich es eben reizvoll, die Hypotension auf die Zeit nach der Intubation zu verschieben (die Hypotension kommt ja auch bei Ketamin).