Treffpunkt für Anästhesisten

[MissGarfield83]

Stichpunkte low/minimal flow:

Macht man mittlerweile eigentlich bei "längeren" Narkosen noch was anderes (also bei 4l Fluss pro Minute bleiben oÄ) oder ist das nicht eigentlich schon state of the art?

Kannste machen, ist aber doof weil : 1) höherer Gasverbrauch, damit auch höhere UJmweltbelastung 2.) Wärmeverlust durch das nötige Anfeuchten und aufheizen des Frischgases ( reduziert duch HME Filter aber letztlich doch nicht zu vernachlässigen 3.) der Absorber trocknet eher aus -> CO Bildung mit Desfluran erhöht / Compound A Bildung mit Sevo erhöht -> kommt aber auch auf den Kalk an ...

Das einzige wo ich noch des Flow was höher fahre sind LAMA Narkosen , vor allem wenn die nicht so wirklich gut sitzen und das Leck groß ist. Ist halt bei inhalativen Narkosen etwas ungünstig - aber bei TIVAs zu verantworten. Bei Kindern ist ja 1l/min schon HIghflow ... da geh ich aber meist auch nicht drunter.

[h3nni]

Habe ich bis jetzt auch immer so erlebt, aber Dräger hat in einem white paper geschrieben "viele KHs nutzen noch high flow Narkose", deswegen wusste ich nicht, wie generalisierbar meine Erfahrungen sind.

[bxd39]

LAMAs fahr ich immer mit 3L/Min., weil es bei uns heißt, dass die Kreisteile dadurch irgendwie länger halten würden (Dräger Primus).

[Philip_MHH]

Das versteh ich nicht. Was soll denn am Kreisteil anders sein bei einer LAMA als bei einem Tubus ?

[tragezwerg]

Ich mache alle Gasnarkosen mit minimal Flow, auch LaMa. Die sind doch meist genauso dicht wie Tuben, zumindest wenn es die richtige Größe ist. Viele meiner Kollegen (Uni ohne Geldsorgen) machen aber 3l/min und mehr, keine Ahnung warum.

[tragezwerg]

LAMAs fahr ich immer mit 3L/Min., weil es bei uns heißt, dass die Kreisteile dadurch irgendwie länger halten würden (Dräger Primus).

Das halte ich auch für Quatsch.

[h3nni]

(...) (Uni ohne Geldsorgen) machen aber 3l/min und mehr, keine Ahnung warum.

Kostet Vaporflüssigkeit so viel?

[Shizr]

Ich habe (an einer UNIKLINIK! ;-) ) von einem meiner OÄ das Prinzip "flow as low as you can go" gelernt. Außer bei Kindernarkosen, wo ich tatsächlich tendenziell eher keine minimal-flow-Narkosen mache (wobei ich das nicht sachlich begründen kann, Modelllernen von unserer Kinderanästhesie-Päpstin, die es auch so macht...).

Mir hat auch noch niemand sinnvoll erklären können, warum ein höherer Flow (außer bei Ein-, Ausleitung oder wenn ich schnell mehr Sauerstoff/Volatila haben möchte) einen Nutzen haben sollte.
Mehr Frischgas- und Volatila-Verbrauch, mehr Temperatur- und Wasserdampfverlust...
Ich versteh's nicht.

[Lizard]

Wir haben ja hier den Luxus viele Dräger Zeus (geschlossenes System) zu haben. Ansonsten ist aber minimal flow standard.

[tragezwerg]

Kostet Vaporflüssigkeit so viel?
Pro 250ml zwischen 100 und 200 Euro, je nach Substanz. Also nicht sooo billig, dass man es einfach in die Atmosphäre rausschleudern sollte...

[Moorhühnchen]

Komisch, ich fahre seit 10 Jahren auch alles, was nicht Leck schreit, mit 0,5l/min. Und ganz ehrlich? Jegliche andere Verfahrensweise ist an mir dann wohl auch völlig vorbeigegangen... mir hat nie einer gesagt, dass ich höheren Fluss fahren soll und ich hab es auch selten gesehen, dass Kollegen mal mehr als 0,8l/min fahren, egal ob LAMA oder Tubus!
Bei 3l/min, da muss man ja vermutlich mindestens 2x täglich Gas nachfüllen, oder? :-nix

[Autolyse]

Ich gehe auch drunter, wenn der Patient es vom Sauerstoff her rechnerisch zulässt, dann auch gerne an die zugelassene untere Grenze des Geräts.

[tragezwerg]

Selbst mit den alten Ciceros kann man problemlos mit 0,3-0,4er Flow arbeiten. Mit Primus und Perseus sowieso. Ich nehme selten über 0,5, wüsste auch nicht, warum. Auch bei Kindernarkosen, mir erschließt sich da die Notwendigkeit von high Flow nicht.

[agouti_lilac]

Also wir hatten damals große Probleme mit dem Primus.
Ich meine mich zu erinnern, dass Wasser ins Kreisteil kam (??) und ständig der Techniker kommen musste. Wir hatten dann irgendwann die Order, die drei Geräte mit 2 l/min zu fahren. :-nix

Nagelt mich jetzt nicht drauf fest, was das Problem war - das war 2013/14, lange her.

[tragezwerg]

Das ist ein Problem mit den Schläuchen und dem Kondenswasser. Da ist das Flow hochstellen ja nur symptomatisch, weil dadurch alles trockener wird. Für den Patient, Geldbeutel und Umwelt aber eher unpraktisch. Bei uns haben Wasserfallen in den Schläuchen bzw. längere Schläuche, in denen sich das Wasser am tiefsten Punkt fängt, das Problem gelöst.
Und es lohnt sich wohl, sich über verschiedene Filtertypen zu informieren. Seit wir andere HME-Filter haben, ist das mit dem Kondenswasser auch besser.

[Grübler]

Mir hat auch noch niemand sinnvoll erklären können, warum ein höherer Flow (außer bei Ein-, Ausleitung oder wenn ich schnell mehr Sauerstoff/Volatila haben möchte) einen Nutzen haben sollte.

Es ist sinnhaft, möglichst niedrigen Flow zu fahren (im optimalen Fall nur den Ersatz der verbrauchten Gase), weil: Durch den niedrigen Gasfluss werden die Atemwege nicht ausgetrocknet und kühlen nicht so sehr ab. Deshalb: Weniger Atemwegsinfektionen und Schäden an den Schleimhäuten. Folgen bei kühlen trockenen Schleimhäuten außerdem: Sekretstau, vermindert mukoziliäre Clearance, Mikroatelektasen.

Außerdem ist die Verwendung eines HME-Filters sinnvoll, um die Atemwege warm und feucht zu halten. Dräger hat dazu auch ein schönes Heftchen zur Verfügung gestellt: https://www.draeger.com/Library/Content/low-minimal-flow-anaesthesie-bk-9067989-de.pdf

Außerdem verbraucht man natürlich weniger Atemgas (ökonomisch günstig) und man bläst nicht so viel in die Umwelt (Fridays for Future lässt grüßen ;-) ).

[Atya]

Viele nützliche Tipps und Erklärungen bekomme ich von euch super lieb :) und weiter so
Ich habe jetzt nochmal eine blöde Frage bezüglich P insp bei manche Ärzte sehe ich die Stellen das auf 12 bei den anderen auf 21 ist das Patienten abhängig oder Bauch Gefühl abhängig?
Ich traue mich echt nicht die Ärzte zu fragen bald denken die das ich von noch nichts Ahnung habe und das stimmt nicht ganz, weil ich immer zu Hause lerne aber manche Zusammenhänge sind für mich schwer zu verstehen! Besonders was die Beatmungsdrucke angeht bis auf peep und AMV der Rest ist mir alles unklar 😔 hätte ich wohl eine Famultur vor dem pj in der Anästhasie gemacht wäre es vielleicht gerade anderes gewesen

[mary-09]

Sorry, da hilft dir keine Famulatur, sondern da hätte das Lernen auf Verständnis in Physiologie geholfen. Das kann (und sollte!) man auch jetzt noch nachholen, wenn du merkst, dass dir die Zusammenhänge alle unklar sind. Alternativ bzw. zusätzlich sei dir die Lektüre eines Anästhesielehrbuches dringend empfohlen. Wobei...Narkose "nach Bauchgefühl"....das hat schon was :-?

[tragezwerg]

Viele nützliche Tipps und Erklärungen bekomme ich von euch super lieb :) und weiter so
Ich habe jetzt nochmal eine blöde Frage bezüglich P insp bei manche Ärzte sehe ich die Stellen das auf 12 bei den anderen auf 21 ist das Patienten abhängig oder Bauch Gefühl abhängig?
Ich traue mich echt nicht die Ärzte zu fragen bald denken die das ich von noch nichts Ahnung habe und das stimmt nicht ganz, weil ich immer zu Hause lerne aber manche Zusammenhänge sind für mich schwer zu verstehen! Besonders was die Beatmungsdrucke angeht bis auf peep und AMV der Rest ist mir alles unklar �� hätte ich wohl eine Famultur vor dem pj in der Anästhasie gemacht wäre es vielleicht gerade anderes gewesen

Meine Empfehlung: Lies dir die Basisinfos in einem guten Buch durch. Der "kleine Striebel" ist dafür z.B. gut geeignet.

[MissGarfield83]

Liebe Atya,

leider hat die Kollegin Recht - helfen würde wirklich ein Anästhesiebuch deiner Wahl. Empfehlen kann ich dir den "kleinen" Striebel - der ist verständlich geschrieben und wenn du das drauf hast was darin steht bist du erst einmal gewappnet. Physiokenntnisse aus der Vorklinik können ebenfalls nicht schaden.

Zu deiner Frage würde ich dir erstmal gerne eine Gegenfrage stellen : Was ist die Stellgröße die wir versuchen mit der Beatmung zu erreichen? Was ist Normoventilation? Welche Atemzugvolumina hätten wir denn gerne bei unseren Patienten? Welche Art von Ventilation wenden wir denn an und wann ?

Grundsätzlich schauen wir auf das Atemzugvolumen, welches lungenprotektiv gerne im Bereich 5-6ml/kg KG sein darf, aber maximal 8ml/kg KG -> auch wenn es hier keine wirkliche Evidenz für gibt. Warum man das so macht? Man möchte einem Barotrauma der Lunge und damit dem sogenannten second hit durch ein iatrogenes Trauma ( first Hit ist hier die OP bzw das initale Trauma ) vorbeugen und damit weiten Lungenkomplikationen wie ARDS etc vorbeugen.

Bei der druckkontrollierten Beatmung von der du zu reden scheinst gibt es mehrere Stellgrößen um ein solches Atemzugvolumen zu erreichen. Zum einen der Peep, also der positive endexspiratorische Druck der immer in der Lunge verbleibt. Dieser dehnt die Lunge vor und verschiebt auch die Position auf der Volumendehnungskurve ( auch hier : Physiologie! ) und verringert damit je nach position den Druck der notwendig ist um ein gewisses Volumen in den Patienten zu bekommen. Zum anderen verhindert er den Kollaps der Alveolen und damit das Atelekttrauma. Du siehst der pInsp ist von der Compliance der Lunge abhängig. Je mehr du auf dem steilen Bereich der Volumendehnungskurve bist ( Ort der größten Compliance ) desto weniger Druck brauchst du zum Peep um ein gewisses Volumen in den Patienten zu bekommen. Der Unterschied zwischen pinsp und peep, also das delta p sollte dabei nicht 15cmH2O überschreiten. Pinsp von 15 und peep von 5 sind schonmal gute Werte für den Anfang bei einem normgewichtigen, lungengesunden Patienten -> delta p von 10cmH2O. Dann schaust du dir die Compliance an, welche deutlich niedriger als die Gesamtcompliance der Lunge unter Spontanatmung ist ( Normwerte entnimmst du einem Physiobuch deiner Wahl ). Bei manchen Patienten brauchst du halt mehr Peep um einen optimalen Compliancewert zu erhalten. Wichtig ist dass das Atemzugvolumen sich in dem Anfangs genannten Bereich befindet. Wenn das passt schaust du auf das exspiratorische CO2. Dieses ist bei vernünftigen Kreislaufverhältnissen dein Marker für das benötigte AMV. Irgendwann bekommt man ein Gefühl dafür und macht vieles einfach unbewusst ... je nachdem welchen Patienten mit welcher Konstitution und Vorerkrankung du vor dir hast ... und manchmal liegst du trotzdem total daneben ...

Das ist alles sehr grob vereinfacht - also würde ich dich bitten lies es nach, denn lesen hat noch niemanden dümmer gemacht und nicht immer hat jemand die Zeit dir Dinge so auseinanderzudröseln ... Anästhesie ist angewandte Pharma, Physio, Physik und Anatomie - wenn du die Grundlagen verstanden hast lässt sich vieles herleiten. In der vorklinik haben wir alle gestöhnt - aber ich wünschte ich hätte es damals noch besser gelernt - denn es hilft doch ungemein.