Treffpunkt für Anästhesisten

[Schorsche]

Werden bei Euch Bewerber, die eigentlich den FA Allgemeinmedizin anstreben, eher abgelehnt oder eher genommen? (also auch unter Beachtung der der Förderung durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft von 2440€/Monat)

Hier an einem Maximalversorger: ja. Das Team ist recht heterogen aufgestellt, es scheint sich für jeden eine Nische zu finden.

[McDreamy]

Angst vor multimorbiden Patienten hab ich nicht. Bin Gefäßchirurg. Die sind alle multimorbide. Da müsste ich vor allen Patienten Angst haben...



Jo klar hast du als Chirurg keine Angst vor multimorbiden Patienten, musst du auch nicht :-dance Den Part mit dem Angstschweiß übernimmt dein Anästhesist: Während du nämlich mit Stirnlampe und Tunnelblick auf das OP-Gebiet starrst und mit der Schwester Witzchen reisst, geht es auf der anderen Seite des Tuches ordentlich zur Sache, wenn sich Narkose und Kreislauf mal wieder gegenseitig ausschließen...

Sorry, aber manchmal muss man euch Chirurgen erklären, was Sache ist. Auch wenn der "Zauber und die Ruhe der Anästhesie" einen manchmal was anderes Glauben lässt. ;-)

[anignu]

Du hast es nicht verstanden.
Als Gefäßchirurg hast du halt bei einigen Patienten "Bedenken". Ob die zum Beispiel gewisse Volumenverschiebungen kardial und renal so gut mitmachen. Machen nicht alle. Manche aber mit EF<=30% im Nachhinein doch besser als gedacht... Auf jeden Fall hat man zwar vielleicht "Bedenken" ob das gut geht und bezieht das in die Indikationsstellung mit ein, aber es ist halt keine Angst.
Ich hab als "Gefäßchirurg" aber keine "Angst" vor multimorbiden Patienten. Weil man als Gefäßchirurg multimorbide Patienten gewohnt ist. Man bekommt also keine "Panik" wenn plötzlich ein Gefäßpatient da ist. Im Gegensatz zu anderen Fachrichtungen die voller Panik anrufen "da ist ein Gefäßpatient in der Notaufnahme, den müsst ihr nehmen!" wobei der eigentliche Grund der Einweisung was völlig anderes ist. Muss ich das nochmal erklären mit Angst bei krankem Patient = ungerichtet oder mit der Panik...

Sorry, aber manchmal muss man euch Anästhesisten erklären, was Begriffe bedeuten. Auch wenn ihr den "Zauber der schlafenden Patienten" die nicht reden können mehr liebt. ;-)

[mbs]

Klar sind die Narkosen bei multimorbiden Patienten schwierig. Das wird auch jeder Chirurg anerkennen, man ist froh dass man jemanden hat der in dem Bereich teilweise verdammt viel möglich machen kann.

Unabhängig davon ist es nur so, dass der Patient ja nicht direkt nach OP-Ende entlassen wird. Es schließt sich eine postoperative Phase an in der noch einige internistische Probleme auftreten können - und es ist nunmal der Chirurg der den entsprechenden Patienten auf Station hat und zusehen muss dass seine Werte und sein Zustand stimmen. Außerdem gibts in jedem chirurgischen Fach Patienten die letztlich komplett konservativ therapiert werden.

Letztlich läuft es sich denke ich darauf hinaus dass bei solchen Patienten sowohl der Anästhesist als auch der Chirurg einiges können müssen.

[Rettungshase]

Was soll dieses plumpe Chirurgen-Anästhesisten-Bashing?

Unterm Strich hat "der Anästhesist" IMHO nach seiner Intensivzeit eine deutlich bessere Einschätzung darüber, wer - auch wenn er multimorbide und mit maligner Grunderkrankung daherkommt - ggf. noch von einer OP profitieren kann.
Dann ist es eben nicht die ASA IV-Patientin, die noch mal übern Tisch gezerrt wird, sondern Oma Pasulke, deren Rectum-Ca ihr nicht unaufhaltsam eine stinkende Kloake in den Unterleib frisst, sondern die die Chance hat, vielleicht noch ein Jahr lang gut mit ihren Enkelchen zu spielen.

[Mano]

Was soll dieses plumpe Chirurgen-Anästhesisten-Bashing?

Unterm Strich hat "der Anästhesist" IMHO nach seiner Intensivzeit eine deutlich bessere Einschätzung darüber, wer - auch wenn er multimorbide und mit maligner Grunderkrankung daherkommt - ggf. noch von einer OP profitieren kann.
Dann ist es eben nicht die ASA IV-Patientin, die noch mal übern Tisch gezerrt wird, sondern Oma Pasulke, deren Rectum-Ca ihr nicht unaufhaltsam eine stinkende Kloake in den Unterleib frisst, sondern die die Chance hat, vielleicht noch ein Jahr lang gut mit ihren Enkelchen zu spielen.

Hier muss ich dir (leider) ganz energisch widersprechen. Die Nutzen-Risiko-Einschätzung einer OP liegt beim Operateur. Als Anästhesist kann/ muss ich natürlich auf besondere Narkoserisiken hinweisen. Ich kann auch entsprechende Bedingungen stellen (nur am Dienstag wenn OA xy im Haus ist, nur mit ITS-Bett im Hintergrund, nur nach Optimierung der kardiologischen Medikation, erst nach Einstellung auf Heim-CPAP bei OSAS) und entscheide natürlich selbst über Monitoring, Zugänge etc. Ich kann/ muss den Patienten natürlich auch daraufhin weisen wenn ich ein sehr hohes Risiko für ihn sehe.
Aber ob man dieses Risiko eingeht oder nicht bleibt erstmal grundsätzlich beim Operateur (und Patienten). Allenfalls bei einer offensichtlichen Fehleinschätzung muss ich eine Narkose natürlich ablehnen. Hier unterscheide ich dann sehr wohl zwischen den Fachdisziplinen. Beim Dermatologen oder Augenarzt ist man da natürlich mehr in der Verantwortung sich an der Risko-Nutzen-Abwägung zu beteiligen als bei den internistisch-orientierteren chir. Fachdisziplinen.
Abgesehen von diesen Extremfällen gibt es kein "nicht narkosefähig" sondern nur "hohes Narkoserisiko". Sonst müsste man ja auch grundsätzlich jeden herzchirurgischen (und vermutlich auch die meisten gefäßchirurgischen) Patienten ablehnen...

[Rettungshase]

Du hast meine Aussage anders ausgelegt als sie gemeint war. Und dann sehe ich da auch keinen erheblichen Widerspruch.

Klar entscheidet bei den meisten Operationen der Operateur, ob er seinem Patienten die OP vorschlägt; für sehr komplexe Fälle gibt es zu Recht Boards (Tumor, LTx...).
Es ist doch aber viel besser - auch für meine persönliche Resilienz als Anästhesist - wenn ich die Entscheidung, wieso man da jetzt noch was macht, auch verstehe.

[LasseReinböng]

Was soll dieses plumpe Chirurgen-Anästhesisten-Bashing?

Unterm Strich hat "der Anästhesist" IMHO nach seiner Intensivzeit eine deutlich bessere Einschätzung darüber, wer - auch wenn er multimorbide und mit maligner Grunderkrankung daherkommt - ggf. noch von einer OP profitieren kann.



Ich halte das für eine ziemliche Selbstüberschätzung. Als Anästhesist kannst Du das OP-Risiko einschätzen und kennst Dich mit (postoperativen) Verläufen auf der ITS aus. Aber der Rest ? Woher nimmst Du das Wissen oder die Erfahrung, wie die Prognose eines Rektum-Ca's im TNM- oder UICC-Stadium "XYZ" bzw. wie die postoperativen Verläufe, Lebensqualität nach OP usw. aussehen um beim Beispiel zu bleiben ? Als Anästhesist muß ich mir eingestehen, daß ich fachlich da einfach nicht mitreden kann. Man mag hier und da etwas Ahnung haben aber sicherlich nicht generell, damit hat man als Anästhesist einfach mal wenig bis gar nichts zu tun.

Ich betrachte die Tendenz zur Maximaltherapie bei hochbetagten bzw. multimorbiden Patienten auch oft skeptisch und habe manchmal den Eindruck, daß man anstatt Linderung zu verschaffen eher das Leiden verlängert... das ist aber eher eine allgemeine Beobachtung.

[anignu]

Was soll dieses plumpe Chirurgen-Anästhesisten-Bashing?

Unterm Strich hat "der Anästhesist" IMHO nach seiner Intensivzeit eine deutlich bessere Einschätzung darüber, wer - auch wenn er multimorbide und mit maligner Grunderkrankung daherkommt - ggf. noch von einer OP profitieren kann.
Weil "der Chirurg" nach SEINER Intensivzeit selbstverständlich eine deutlich schlechtere Einschätzung darüber hat, wer ggf. noch von einer OP profitieren kann... und OPs haben Chirurgen eh keine Ahnung.
Alles klar. Dann tut es mir selbstverständlich auch unglaublich leid, dass wir alle plumpes Bashing betreiben während du sinnvolle und logische Argumente lieferst.

[Rettungshase]

Nur um weiteren Missverständnissen (und feindseligen Auslegungen) vorzubeugen:
Unterm Strich hat "der Anästhesist" IMHO nach seiner Intensivzeit eine deutlich bessere Einschätzung darüber, wer (...) ggf. noch von einer OP profitieren kann.

Das bezieht sich auf einen Anästhesisten vor seiner Intensivzeit im Vergleich zu einem (und zwar ein und demselben) Anästhesisten nach seiner Intensivzeit.
Zu keinem(!) Zeitpunkt war damit gemeint, dass Anästhesisten pauschal OP-Indikationen besser einschätzen können als Chirurgen; eine solche Interpretation meiner Aussage erschien mir so abwegig, dass mir das bis eben gar nicht in den Sinn gekommen ist (s. dazu auch die Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen zur Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung - speziell Paragraph 1 - falls die Aufgabenverteilung noch irgendeinem Mitleser unklar sein sollte).


In diesem Sinne wünsche ich uns allen noch einen friedfertigen, konstruktiven restlichen Tag

[Matzexc1]

Hallo,
ich möchte die Erfahrerenen um eine Meinung zur Relaxation bei Laparoskopie und Laparotomie bitten.

Je nachdem welchen OA ich frage kommt was anderes bei rum.

Einige sagen alle 20min 4mg Rocuronium, andere sagen einmal zur Einleitung und dann tiefe Narkose

Wie seht ihr das?

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Hallo,
ich möchte die Erfahrerenen um eine Meinung zur Relaxation bei Laparoskopie und Laparotomie bitten.

Je nachdem welchen OA ich frage kommt was anderes bei rum.

Einige sagen alle 20min 4mg Rocuronium, andere sagen einmal zur Einleitung und dann tiefe Narkose

Wie seht ihr das?

Grundsätzlich sollte der Operateur zufrieden sein und der Patient nicht gefährdet werden.
Als dritter Aspekt kommt noch hinzu, dass der Patient aber auch "schnell" wieder aufwachen soll, damit der nächste in den Saal kann... und nicht zu vergessen: Die Medikamente sollten nicht zu viel kosten.

Schlussendlich handelt es sich dabei immer ein Stück weit um die Quadratur des Kreises.
Viele Wege führen nach Rom.
Zwischenmenschlich ist es aber immer am Besten, wenn du versuchst dich an die SOP bzw. die Praxis deiner Klinik zu halten. Damit machst du nie etwas verkehrt.
Punktlandungen wird es nicht immer geben, ebenso wird mal der ein oder andere Patient pressen. That´s life. ;-)

[Hantago]

Bei Laparoskopien habe ich die letzten Jahre nie mehr nachrelaxiert, und es hat sich keiner beschwert.

[LasseReinböng]

Bei Laparoskopien habe ich die letzten Jahre nie mehr nachrelaxiert, und es hat sich keiner beschwert.

Same here, hatte bislang nie Probleme bei Laparoskopien.

[Vincenco]

An meiner alten Klinik hatte ich auch nie Probleme mit nachrelaxieren. Hier sind die Chirurgen etwas "speziell".

[mbs]

Hängt sicher auch von der Art der OP ab - und wie es läuft. Wenn es bei ner CCE grade aus der Leber blutet und man auf einmal nichts mehr sieht und nichts machen kann weil der Patient presst ist das verdammt blöd. Oder wenn bei einer lap. Hemicolektomie rechts die Präparation nahe am Duodenum läuft. Oder bei nem adipösen lap Sigma der Situs endlich richtig eingestellt ist. Dann sollte der Patient auf keinen Fall pressen. Und überhaupt wenn es blutet darf das eigentlich nicht passieren - wenn dadurch tatsächlich eine Konversion erforderlich würde dann würde die OP dadurch auch länger dauern. Der Effekt wäre derselbe - auch wenn die Geschäftsführung das dann den Chirurgen aufs Konto buchen würde.

Bei Laparotomien ist es von der groben Tendenz her weniger streng als bei Laparoskopien, da geht es meist primär darum dass man den Bauch zukriegt (außer vielleicht bei einer biliodigestiven oder Pankreasanastomose oder ähnlichem, da sollte Pressen auch nicht passieren).

Und je nachdem was es an Vorerkrankungen gibt ist zu viel Opiat als "Ersatz" vielleicht auch nicht so gut in Bezug auf "schnell aufwachen". Die Dosis muss bei allem von der Phase abhängig gemacht werden, der ungefähr zur erwartenden Restdauer - glaube dass die Dosis wichtiger ist als die genaue pharmakologische Klasse. Bei ner Galle sollte man nach einer Stunde OP Zeit eher nicht nachrelaxieren, bei nem Whipple kann man das locker. Teilweise pressen Patienten aber auch weil sie zu wach sind. Propofol ist vielfach gar nicht so schlecht und oft ausreichend.
In meinem früheren Leben hab ich mir so ein Buch zugelegt in dem auch auf die Besonderheiten einzelner OPs in Bezug auf Narkoseführung eingegangen wird. Neuerdings ist da sogar ein deutsches rausgekommen, die Autoren heißen Zwißler, Rossaint, Werner.

Hatte damals den Eindruck dass auch unterschiedliche Oberärzte unterschiedliche Standards und Glaubenssätze vertreten. Klar gibt es offizielle SOPs, aber die können auch nicht alles bis ins kleinste Detail regeln, und kaum jemand liest alle Protokolle durch um zu überprüfen ob die immer umgesetzt wurden - vor allem dann wenn Fach/Oberärzte die Narkose geführt haben. Meist ist ein OA für einen Bereich zuständig und dann muss man eben darauf achten dass man dessen Präferenzen kennt und in etwa trifft. Wobei das natürlich auch ortsabhängig unterschiedlich sein mag.

[Rettungshase]

Pauschal alle 20min 4mg Rocuronium zu geben, würde ich prinzipiell schon mal nicht unterschreiben.
Letzten Endes solltest du dich mit den Details und Besonderheiten der jeweiligen Operation, des Patienten und zu erwartenden heißen Phasen befassen. An Literatur gibt es dazu o.g. Roissant oder aus dem angloamerikanischen Raum von Jaffe das Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures, was etwas ausführlicher ist, mir persönlich aber auch didaktisch und aufgrund der Bebilderung deutlich besser gefällt. Preislich geben sich die beiden nicht viel.
Ansonsten - wenn die Gelegenheit besteht - mal mit den Chirurgen quatschen. Oft freuen die sich, dass man Interesse an dem zeigt, was sie tun und man kann viel dabei lernen.

Hier noch ein paar nice to knows (falls du sie nicht eh schon kanntest):
- Wenn der Trokar inseriert wird, darf der Patient sich auf gar keinen Fall muksen
- Propofol Boli können bei der Hautnaht Wunder wirken, ebenso den Patienten etwas zu knicken, um etwas den Zug von der Bauchdecke zu nehmen. Auch wichtig: adaptiertes Flüssigkeitsmanagement (mit +8l Bilanz ohne guten Grund sind ödematöse Darmschlingen auch gern mal ein Problem)
- In Einzelfällen kann man auch in der AC mal über Lokalanästhetika bei den letzten 2cm oberflächlicher Naht nachdenken.
- intraoperatives TOF nutzen

Zuletzt noch zwei weitere Literaturempfehlungen:
- Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia - Plaud et al. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352556820300102
- https://boa.coach/2020/07/01/ideen-aus-der-wunderwelt-chirurgischer-argumentation/

[Lizard]

Bei Laparoskopien habe ich die letzten Jahre nie mehr nachrelaxiert, und es hat sich keiner beschwert.
Unsere Gyns können das gut und kommen ohne nachrelaxieren klar. Bei den ACHlern gibt es Leute die schon beim abwaschen nach Relaxierung schreien ^^

[Shizr]

Apropos Relaxierung:

Wie haltet ihr's in der Kardioanästhesie?

Wir leiten mit Cisatracurium ein (oder mit Succi/Roc bei Indikation für RSII), anschließend gibt es 1 µg/kg/min Cisatracurium via Perfusor für die gesamte Dauer des Eingriffes. Eigentliche Narkoseaufrechterhaltung mit Sufentanil via Perfusor (0,5 - 1 µg/kg/h) und Sevofluran (~ 0,6 - 0,7 MAC)

Im PJ hab ich seinerzeit auch nen Ausflug in die Kardioanästhesie gemacht, da war die Dauerrelaxierung absolut unüblich.
Bei vergleichbaren Sufentadosierungen und nur tendenziell leicht höheren MACs.
(Nachrelaxiert wurde da nur bei Eingriffen mit tief hypothermem Kreislaufstillstand.)

(Oder ist das einfach der Tatsache geschuldet, dass mittlerweile 5 Jahre vergangen sind und Standards sich weiterentwickelt haben?)

[Gersig]

Apropos Relaxierung:

Wie haltet ihr's in der Kardioanästhesie?

Wir leiten mit Cisatracurium ein (oder mit Succi/Roc bei Indikation für RSII), anschließend gibt es 1 µg/kg/min Cisatracurium via Perfusor für die gesamte Dauer des Eingriffes. Eigentliche Narkoseaufrechterhaltung mit Sufentanil via Perfusor (0,5 - 1 µg/kg/h) und Sevofluran (~ 0,6 - 0,7 MAC)

Im PJ hab ich seinerzeit auch nen Ausflug in die Kardioanästhesie gemacht, da war die Dauerrelaxierung absolut unüblich.
Bei vergleichbaren Sufentadosierungen und nur tendenziell leicht höheren MACs.
(Nachrelaxiert wurde da nur bei Eingriffen mit tief hypothermem Kreislaufstillstand.)

(Oder ist das einfach der Tatsache geschuldet, dass mittlerweile 5 Jahre vergangen sind und Standards sich weiterentwickelt haben?)

Einleitung mit Pancuronium, Sevofluran die ganze Zeit mit Sufenta-Perfusor, zweite Pancuroniumgabe nach Abgehen von HLM. Hat immer gut geklappt :-)