Treffpunkt für Anästhesisten

[Meuli]

Bei uns kontinuierlich über Perfusor, gerne auch plus Bolus zur Intubation oder Schnitt etc. V. a. Chef ist ein großer Bolus–Freund :-))

[Vapouriser]

Ich verliere mich gerade ein wenig im Dschungel der perioperativen Flüssigkeitsbilanzierung.

Wie verfahrt ihr da?
Habt ihr eine andere Herangehensweise?
Muss man den Flüssigkeitsshift der Stero noch anders betrachten?

Hallo Rettungshase,

Ist das eine Notfall Laparotomie für einen akuten Darmverschluss oder geplanter elektiver Eingriff?

Bei rein elektiven Eingriffen wie z.B. Darm Resektionen ist man im englischsprachigen Raum mit dem Infusionsvolumen sehr zurückhaltend da es sich inzwischen auch bei den Chirurgen herumgesprochen hat, dass große Mengen von Flüssigkeit wegen Ödem der Darmwand zum ‘anastomotic failure’ führen.

Sogenannte Enhanced Recovery Programmes sehen vor, dass Patienten möglichst „gut gefüllt“ zur OP erscheinen und baldmöglichst wieder trinken. Das heißt Wasser bzw. Lucozade bis 2 Stunden vor OP trinken, und im Aufwachraum dann keine Infusion mehr sondern Wasser trinken.

Intra-op titrieren wir Kristalloide in Boli von 250mL unter Überwachung des Schlagvolumens mit einem Ösophagealen Doppler. Wenn das Schlagvolumen mit der Gabe von Flüssigkeit nicht um mindestens um 10% steigt geben wir erstmal nichts mehr.
Auch bei mehrstündigen OPs komme ich damit selten über 1.5 bis 2L.

Bei Notfall Laparotomie gleiches Prinzip aber natürlich mehr Volumen. Pauschal 10mL/kg/h scheint mir dann aber doch übertrieben. Und wenn schon, dann das Idealgewicht verwenden (selten 100kg!)

Literatur hierzu:
Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery.
Randomized controlled trial
Wakeling HG, et al. Br J Anaesth. 2005.

[tragezwerg]

Ich kenne Boli Remi auch für Abortküretten, Katarakt etc...das waren da meist 40-80 mü pro Bolus, habe dabei auch nie Probleme erlebt. Wenn ich aus dem Perfusor Boli gebe mache ich das ähnlich von der Dosis.

[Sebastian1]

Die betreffenden Boll waren in den von euch genannten grössenordnungen... und auch vorher bei diversen Eingriffen Amal gemacht. Ich hatte da offenbar Pech, aber es war jedes mal eine handfeste Notfallsituation, die da produziert wurde...

[Lizard]

Bei uns sind Remifentanilboli auch üblich. Ich verlangsame aber meist die Bolusgeschwindigkeit. Probleme gabs noch nie.

@Sebastian1 gibst du keine Boli mehr aufgrund der Vorkommnisse ?

[Brutus]

Und deswegen nehme ich kein Ultiva. ;-)
Ich mag TIVA eh nicht, vor daher gibts bei mir grundsolide Sufenta/Gas-Narkosen. ;-)


Bei rein elektiven Eingriffen wie z.B. Darm Resektionen ist man im englischsprachigen Raum mit dem Infusionsvolumen sehr zurückhaltend da es sich inzwischen auch bei den Chirurgen herumgesprochen hat, dass große Mengen von Flüssigkeit wegen Ödem der Darmwand zum ‘anastomotic failure’ führen.
Und was sagen die Chirurgen im englischsprachigen Raum zur Minderperfusion der Darmwand und der Anastomosen bei hohem Katecholaminbedarf? Die Wahrheit liegt wohl wirklich irgendwo in der Mitte. Natürlich kann die Überwässerung mit kristalloiden Lösungen mit 1l/h bei einer 8 Stunden-OP nicht richtig sein. Aber die gleiche OP mit 0,5-1l Kristalloid und dafür hochdosiertem Arterenol kann auch nicht richtig sein. Eminenzbasiert ist mein Regime, dass der Patient im steady-state (PDK nicht gerade angespritzt, letzte Gabe von Opiaten eine Zeit her, OP dümpelt so vor sich hin...) im grunde genommen stabil sein sollte. D.h. Arterenol, wenn überhaupt, in moderater Dosierung, Diurese, RR und HF ohne viel Infusionen im Normbereich. Und da die Patienten wie oben beschrieben, bis 2h vor der OP H2O trinken dürfen und im AWR / ITS auch wieder was bekommen, hält sich sowohl der Katecholaminbedarf als auch der Volumenbedarf in übersichtlichen Grenzen, je nach OP-Dauer meist so bei 500ml/h +/- und Arterenol i.d.R. nur während der OP bei o.g. Maßnahmen, und zur Ausleitung meist schon wieder raus...
Und ich halte überhaupt nichts davon, die Patienten intra-OP total trocken zu fahren und quasi auszutrocknen, um dann hinterher auf der Intensiv die große Wasserschlacht beginnen zu müssen. Dann läuft man nämlich auch wieder hinterher...

[Bille11]

Und das ist ja das Problem der restriktiven Volumentherapie intraop bei grossen Eingriffen. Die Perspiratio über die eröffnete Fläche intraabdominell und Sekretion ebendieser wie auch der Blutverlust wird kaum aufgefangen und die Intensiv-Hasen geben zur Begrüssung gefühlt erstmal 1-3l (-7l) Kristalloidale im Schuss, um das Ganze aufzufangen, was nach ‚auftauen’ bei wiedergeöffneter Peripherie mit nicht mehr ganz so moderatem Noradrenalin kompensiert wird.

[Lizard]

Und deswegen nehme ich kein Ultiva. ;-)
Ich mag TIVA eh nicht, vor daher gibts bei mir grundsolide Sufenta/Gas-Narkosen. ;-)



Das ist mir natürlich auch am liebsten.
Bei intrakraniellen Eingriffen mit Neuromonitoring z.b. aber leider nicht möglich. Und Patienten mit PONV bekommen bei uns i.d.R. auch ne TIVA.

Ich hatte mit Ultiva noch nie Probleme und nutze es sehr gerne. Klar kann theoretisch mal eine Thoraxrigidität auftreten, aber es kann auch ne allergische Reaktion auf eine Antibiose oder Novalgin auftreten :-nix

[Meuli]

Bei uns gibt’s die gute Remi/Desfluran-Narkose. TIVA eigentlich nur bei PONV, Köpfen oder Schwangeren :-))

[Brutus]

Ich hatte mit Ultiva noch nie Probleme und nutze es sehr gerne. Klar kann theoretisch mal eine Thoraxrigidität auftreten, aber es kann auch ne allergische Reaktion auf eine Antibiose oder Novalgin auftreten :-nix
Tja, bei der allergischen Reaktion kannst Du aber beatmen, beim rigiden Thorax ist das echt doof. ;-)
Habs einmal bei einem Kind erlebt. Über eine Viertelstunde ging da mal nicht viel rein, gerade mal soviel, dass die Sättigung nicht so richtig unschön wurde.


Bei uns gibt’s die gute Remi/Desfluran-Narkose. TIVA eigentlich nur bei PONV, Köpfen oder Schwangeren :-))
Und da wir Köpfe und Schwangere nicht haben... :D ;-)
Und PONV? Naja, Fortecortin kriegen alle als Einleitungsstandard und bei PONV in der Anamnese noch Zofran dazu. Danach mache ich zumindest meine Standardnarkose. Und dass jetzt im AWR von "meinen" jemand gekotzt hätte, könnte ich jetzt nicht sagen. Auch im Vergleich zu den "TIVA-Opfern" meiner Kollegen... :-nix

[Sebastian1]

@Sebastian1 gibst du keine Boli mehr aufgrund der Vorkommnisse ? sehr selten. Ich mache ja eh kaum noch Narkosen, aber ich bevorzuge Sufentanil. Und ich habe jahrelang in einem Haus gearbeitet, wo quasi jede Narkose mit Remi lief...

[Rettungshase]

@ Vapouriser: Danke.
Ich war noch nicht in die AC rotiert, sondern mache aktuell nur Bäuche im Dienst (organisatorisch bedingt immer mit einem Facharzt zusammen). Derzeit ergibt es sich, dass das fast ausschließlich ASA III-IVer septische Patienten sind, die zur Einleitung katecholaminpflichtig werden und dann auf gruselige Laufraten eskalieren.

Gerade habe ich den Eindruck, dass die wenigsten akut rechnen, sondern sinnigerweise bedarfsadaptiert geben.



Noch mal zum Ultiva:
In der HNO finde ich Ultiva schön. Ich habe jetzt gerade leider keine Studie zur Hand, aber die Manipulationstoleranz im Bereich des Larynx' erscheint mir im Vergleich zu den anderen Opiaten deutlich höher.
Insbesondere bei den Patienten, die irgendeinen Abusus betreiben und sich nicht beim Eingriff absolut bewegen dürfen, würde ich ungern darauf verzichten.

[Grübler]

In 5 Jahren hab ich mit Ultiva selbst noch keine echte Thoraxrigidität ausgelöst. Ich denke, dass das sehr von der Bolusgabe abhängt. An der Uni, wo ich mal hospitiert hab, haben die das tatsächlich ein paar mal gehabt (in 4 Wochen!), aber die haben auch immer großzügige Boli zur Einleitung gegeben.

Eigentlich reicht eine Induktion mit 0,2ug/kg/min für 2min aus, und dann eine Reduktion auf 0,1. Es gibt ja Kollegen, die deutlich höher fahren. Außerdem sollte man auf Ideales Körpergewicht und nicht absolutes Gewicht einstellen!

Wenn ich dann doch über 0,2 erhöhen muss, knall ich ne Ampulle Clonidin rein (0,15mg), und dann ist erst mal wieder Ruhe im Karton ;-)

Wir hatten auch schon mal einen Kollegen, der fast immer nur TIVA bei jungen Gyn-Patientinnen gemacht hat. Dann ist er aber mal in der UC gelandet und sollte ne 90jährige einleiten. Erst hat er einen Bolus Ultiva gegeben, dann den Perfusor auf 0,4 laufen lassen, plus Propofol natürlich. Erst ließ sich der Patient nicht beatmen, dann hatte er keinen Druck mehr :-wow

Ich denke, dass das wirklich eine Frage der vorsichtigen Titration ist - manchmal kommt man mit erstaunlich wenig aus.

[Vincenco]

Remi-Perfusor auf 0,4 bei einer 90 Jährigen ist natürlich sehr sportlich.

Wir benutzen Remi auch relativ freizügig. Hauptsächlich aber bei jungen Gyn-Patientinnen für die ganzen ambulanten Kurzeingriffe. Abrasios, Konis und so. Ansonsten nehm ichs relativ selten, und dann halt übern Perfusor.


Hab gestern mal mein Logbuch aktualisiert und bin irgendwie frustriert. Ich habe irgendwie das Gefühl seit ich meinem Chef eröffnet habe das ich Ende Mai gehen werde, nur noch für unkomplizierte Standard Eingriffe eingeteilt zu werden die mir fürs Logbuch nix mehr bringen. Seit Anfang des Jahres habe ich 4 thor. PDs, 3 Lumbale, 4 ZVKs gehabt und 1 Arterie. Hrmpf, irgendwie nervts

[freak1]

Mal eine Fragen an die Kollegen vom Fach: Findet ihr das in Ordnung wenn man euch Scherzhaft "Gasmänner" nennt oder ist das für euch negativ besetzt? :-winky

[LasseReinböng]

Bzgl. Remifentanil: Bei uns sind die Perfusoren so programmiert, daß eine Bolusgabe nicht möglich ist. Zur Einleitung gibts Sufentanil, dann wird mit Remifantenil fortgeführt. Bei kurzen Eingriffen dann nur Remifentanil mit einer initialen Laufrate 0,25-1,0 µg/kg/min ideales KG.

Thoraxrigidät hatte ich gefühlt schon öfter...aber nur einmal so heftig, daß eine Beatmung ohne Relaxierung nicht möglich war.

Daß Remi auch aus der Hand gegeben wird, habe ich noch gar nicht gehört ?!

[Vincenco]

Sandmann, Gasmann, ist für mich alles in Ordnung

[LasseReinböng]

Narkotiseuse, Sedierer, Schlafwagenschaffner, Perfusorspritzenwechsler..der Phantasie sind keine Grenzen gesetzt.

[Philip_MHH]

Ich find nur gemein , wenn man uns nachsagt wir trinken den ganzen Tag Kaffee und tun nichts. Das ist halt falsch. Essen und Füße hochlegen gehört halt auch dazu :D

[LasseReinböng]

Ich find nur gemein , wenn man uns nachsagt wir trinken den ganzen Tag Kaffee und tun nichts. Das ist halt falsch. Essen und Füße hochlegen gehört halt auch dazu :D

Außerdem: bei wirklich schwierigen Kreuzworträtseln kann oft nur noch der Anästhesist helfen. Und: wer ist bitteschön so gut im Bilde bzgl. der aktuellen politischen Lage wie die Anästhesie ? Wer liest sich sonst täglich FAZ, TAZ, Welt und Co am Arbeitsplatz durch ?