Treffpunkt für Anästhesisten

[Miss]

Ich bin echt alt :-oopss meine jüngeren Kollegen legen keine ZVKs mehr ohne Sono, ich nur, wenn es schwierig ist. Mein Kollege meinte neulich, ja, doch -er hätte mal im Studium einen ohne gelegt. So als ob das aus dem Mittelalter wäre :-))

[Bender B. Rodriguez]

Naja, man kann es ja ohne Sono können. Hab ich auch mal gelernt. Aber welchen Grund gibt es denn, es tatsächlich ohne zu tun? Geht nicht schneller, ist aber unsicherer. Und Fälle in denen kein Sono zur Verfügung steht und ein ZVK indiziert ist dürften doch eher selten sein.

[tragezwerg]

Ich bin echt alt :-oopss meine jüngeren Kollegen legen keine ZVKs mehr ohne Sono, ich nur, wenn es schwierig ist. Mein Kollege meinte neulich, ja, doch -er hätte mal im Studium einen ohne gelegt. So als ob das aus dem Mittelalter wäre :-))

Das hängt aber echt davon ab wo man arbeitet...an meiner ersten Stelle wurden aufgrund von schlechten Erfahrungen des dortigen Chefs schon vor fünfzehn Jahren alle ZVKs mit Sono gelegt, es gab dazu sogar ne Dienstanweisung.
Bei meinem jetzigen Arbeitgeber kommt das Sono als Standardverfahren erst jetzt so richtig in Fahrt (Chef macht viel Gutachten, und die fiesen ZVK-Komplikationen, die er in dem Zusammenhang gesehen hat, wären wohl alle durch Sono zu vermeiden gewesen, und das ist ja juristisch relevant).
Ich kann es zwar theoretisch auch ohne, aber gerade bei der Subclavia lege ich ausschließlich mit Sono ZVKs. Und verfügbar ist n Sono in deutschen Kliniken immer irgendwie, hat ja jede Fachabteilung irgendwo eins rumstehen. Von daher verstehe ich dass viele nur noch Sono benutzen.

[Vincenco]

Ich hab in 5 Jahren bisher einen ZVK ohne Sono gelegt, da waren beide US-Geräte vorraussichtlich noch 30 Minuten belegt und meine OÄ hatte keinen Bock zu warten und hat mich dann angeleitet. Ansonsten ist Sono in beiden Häusern wo ich war Pflicht beim ZVK Legen.

[Schubbe]

Die Studienlage zur Reduktion von punktionsassoziierten Komplikationen unter Sonokontrolle ist eindeutig und der zusätzliche Aufwand hält sich doch in Grenzen. Meistens scheitert es ja eher an der Verfügbarkeit vom Gerät. Insbesondere die V. subclavia würde ich immer nur unter Kontrolle punktieren.

Mein Favorit an ZVK-Komplikationen ist übrigens ein iatrogenes Budd-Chiari-Syndrom :-)

[Bille11]

(Budd Chiari!) Holy shit.

Gerade die V. Subclavia würde ich ja im 1. Versuch auch gut ohne Sono stechen. Wobei Sono immer viel besser ist als kein Sono. Wenn mans mal gelernt hat. (Und einige Thoraxanästhesie gemacht hat)

Ist ähnlich wie die Nervenblockaden oder Katheter… die im Sono-Zeitalter mal mit Strom zu stechen… wieeeee war das nochmal.. 1,0..0.8…0.5…0,3 -> okay, puh!. :-)) *hampel*

Vieles was aus der Zeit vor dem Sono kommt, lässt sich mit soliden Anatomie-Kenntnissen und etwas Geschick - also nicht brachiales Vorgehen (Gutachten, i hear you) - ja schon machen.

Aber, Konsens, ohne Frage: Wenn Sono da ist, ist Sono aber immer vorzuziehen.

[Matzexc1]

Ich hab demletzt meinen 1.Subclavia ZVK gestochen, Versuch mit Ultraschall frustran aber keiner der hiesigen Fachärzte kann es mit Ultraschall und auch an der Uni war alles in Landmarkentechnik.

[crossie]

Das mit dem Sono ist halt so eine Sache. Vermutlich wie mit allen technischen Fortschritten. Sono gibt es flächendeckend ja noch gar nicht allzu lange. 2015 hab ich auf einer ITS einer großen Berliner Uniklinik famuliert. Da war es so, dass für die ZVK Anlage erst vorgeschallt wurde und dann OHNE Sono punktiert wurde. Zurückblickend verstehe ich das heute überhaupt nicht mehr.

Wenn man ohne Sono gelernt und damit über die Jahre gute Erfahrung gemacht hat gibt es wenig Anreiz, dann auf Sono umzusteigen.

Ich hab es "so richtig" auch mit Sono gelernt und kann es mir für mich (angesichts der anatomischen Variabilität) kaum vorstellen, irgendwo "blind" reinzustechen.

Ich denke ohnehin, dass das Potential der Sonographie noch nicht ansatzweise flächendeckend erkannt und ausgeschöpft wird.

In bekam diese Woche den Tip, Flexülen sonographisch In-Plane zu stechen. Out-of-Plane kannte ich schon, In-Plane aber noch nicht (hätte es von mir aus auch nie probiert) und bin schwer begeistert, wie einfach und komfortabel das geht.

[tragezwerg]

Die Ultraschallgeräte sind ja auch noch gar nicht sooo lange hochauflösend genug für sehr oberflächliche Punktionen.
Wir haben bei der Arbeit seit ein paar Wochen ein neues Sono mit nem ultrahochauflösenden Mini-Schallkopf, damit lässt sich sogar die Radialis beim Säugling in plane super darstellen und punktieren. (Alle Sono-affinen Kollegen der Abteilung kriegen schon Glückshormone, wenn sie das Gerät nur im Abstellraum stehen sehen :D)
Venenpunktionen sind wirklich etwas, dass man viel öfter mit Sono machen sollte, bevor man die Patienten 20x piekst...

[anignu]

Wenn man ohne Sono gelernt und damit über die Jahre gute Erfahrung gemacht hat gibt es wenig Anreiz, dann auf Sono umzusteigen.
Ich habs auch ohne Sono gelernt anno dazumal. Aber wenn man erstmal genug Komplikationen gesehen hat dann motiviert einen das schon mit bissl mehr Kontrolle das zu machen.

Ich denke ohnehin, dass das Potential der Sonographie noch nicht ansatzweise flächendeckend erkannt und ausgeschöpft wird.
Definitiv. Und hier reden wir ja grad nur von "normaler" Sonographie. Wenn neben Farbe und PW-Doppler erstmal Specials wie CEUS oder B-Flow dazu kommen wirds nochmal um Meilen spannender. Bei bestimmten Fragestellungen schlägt das Sono die Klassiker CT und MRT um Längen.

In bekam diese Woche den Tip, Flexülen sonographisch In-Plane zu stechen. Out-of-Plane kannte ich schon, In-Plane aber noch nicht (hätte es von mir aus auch nie probiert) und bin schwer begeistert, wie einfach und komfortabel das geht.
Oberflächliche oder größere Venen stech ich auch in-plane. Bei den tiefen Venen am Oberarm klappt das irgendwie nicht bei mir weil die immer links und rechts ausweichen. Das ist glaub ich die einzige Variante die ich out-of-plane steche.

Wir haben bei der Arbeit seit ein paar Wochen ein neues Sono mit nem ultrahochauflösenden Mini-Schallkopf, damit lässt sich sogar die Radialis beim Säugling in plane super darstellen und punktieren. (Alle Sono-affinen Kollegen der Abteilung kriegen schon Glückshormone, wenn sie das Gerät nur im Abstellraum stehen sehen :D)
Das mit den Glückshormonen kenn ich. Gute Geräte machen auch echt Spaß. Und wenn man irgendwie den Zugriff auf ein solches Gerät hat will man nie nie wieder mit Schrott arbeiten.

[h3nni]

Von welchen Kostenpunkten reden wir denn bei den "guten" Geräten für Gefäße? 50k rum? Mehr?

[detysnow]

Bei aller (angebrachten!) Lobrede auf die Vorteile der ultraschallgestützten ZVK-Anlage... (obwohl ich es ursprünglich eher ohne gelernt habe, steche ich inzwischen die meisten ja auch mit Schall) Dennoch finde, dass von der Punktion nach Landmarke jugulär und noch mehr bei der Vena subclavia irgendwie eine gediegene Eleganz ausgeht, die Ultraschall aus irgendeinem Grunde nicht erreicht. Ein bisschen wie das Stellen einer korrekten Diagnose allein aufgrund einer guten klinischen Untersuchung und ohne irgendwelchen "neumodischen" Kram wie CT, MRT oder Labor. Die Punktion eines zentralen Gefäßes, welches man von außen nicht sehen kann und das man nur trifft, weil man die anatomischen Gegebenheiten kennt, ist schon irgendwie lässig. Und wenn man eine gewisse Vorselektion trifft (also vielleicht lieber der junge gesunde Normalgewichtige zur elektiven OP und weniger der Langlieger auf Intensiv mit thrombosierten Gefäßen), ist der First-Pass-Success ja schon erstaunlich hoch. Das soll jetzt keine Argumentation sein, die die Punktion ohne Schall rechtfertigt, aber wenn man bei der Landmarkentechnik auf den ersten Versuch gleich diesen erhabenen Moment hat frei Blut aspirieren zu können... Irgendwie hat das schon was ganz besonderes....

Kann das irgendjemand nachvollziehen oder hab ich als Einziger einen Knall? 😁

[freak1]

Kann das irgendjemand nachvollziehen oder hab ich als Einziger einen Knall? ��

Ist in der Angio genauso. Tasten, ein Stich, es sprudelt sofort und die Schleuse liegt, andere Seite 30s später das gleiche. Viel eleganter und erhabener als mühselig mit dem Sono suchen zu müssen. :-party

[anignu]

Kann das irgendjemand nachvollziehen oder hab ich als Einziger einen Knall? ��
Na klar. Wie ist deine Pneu-Quote so? Und schonmal einen ZVK in die A. subclavia gelegt?

Ist in der Angio genauso. Tasten, ein Stich, es sprudelt sofort und die Schleuse liegt, andere Seite 30s später das gleiche. Viel eleganter und erhabener als mühselig mit dem Sono suchen zu müssen. :-party
Da spricht der Interventionalist der die Punktions-Komplikationen später nicht beheben muss... oder schon behebt: mittels Viabahn in Cross-Over-Technik oder bei Dissektion mittels selbstexpandierbarem Stent in der AFC. :-party

[Vincenco]

Bei aller (angebrachten!) Lobrede auf die Vorteile der ultraschallgestützten ZVK-Anlage... (obwohl ich es ursprünglich eher ohne gelernt habe, steche ich inzwischen die meisten ja auch mit Schall) Dennoch finde, dass von der Punktion nach Landmarke jugulär und noch mehr bei der Vena subclavia irgendwie eine gediegene Eleganz ausgeht, die Ultraschall aus irgendeinem Grunde nicht erreicht. Ein bisschen wie das Stellen einer korrekten Diagnose allein aufgrund einer guten klinischen Untersuchung und ohne irgendwelchen "neumodischen" Kram wie CT, MRT oder Labor. Die Punktion eines zentralen Gefäßes, welches man von außen nicht sehen kann und das man nur trifft, weil man die anatomischen Gegebenheiten kennt, ist schon irgendwie lässig. Und wenn man eine gewisse Vorselektion trifft (also vielleicht lieber der junge gesunde Normalgewichtige zur elektiven OP und weniger der Langlieger auf Intensiv mit thrombosierten Gefäßen), ist der First-Pass-Success ja schon erstaunlich hoch. Das soll jetzt keine Argumentation sein, die die Punktion ohne Schall rechtfertigt, aber wenn man bei der Landmarkentechnik auf den ersten Versuch gleich diesen erhabenen Moment hat frei Blut aspirieren zu können... Irgendwie hat das schon was ganz besonderes....

Kann das irgendjemand nachvollziehen oder hab ich als Einziger einen Knall? ��

Das Gefühl von Genugtuung kann ich irgendwo nachvollziehen. Ich freue mich z.B. auch immer bei Regionalen wenn die klasse sitzen. Andererseits sprechen die Komplikationsraten halt für sich. Und letztendlich machen wir das halt alles für den Patienten und nicht für unser Ego. Bei deinem Beispiel mit dem jungen Mann z.b kann ich meinen Chef schon hören. " Warum gerade bei einem jungen gesunden Patienten mit insgesamt niedrigem perioperativen Risiko absichtlich ein statistisch höheres Risiko eingehen? Nur weil ichs kann?"

[detysnow]

[QUOTE=anignu;2239319]Na klar. Wie ist deine Pneu-Quote so? Und schonmal einen ZVK in die A. subclavia gelegt?/QUOTE]

Pneu-Quote: 0 (und zumindest alle subclavias bekommen bei uns einen Pneu-Ausschluss)

ZVKs in der A. subclavia: ebenfalls 0 (Arterie punktiert ohne zu dilatieren zugegebenermaßen ein paar wenige male und auch das kann schief gehen)

Stichprobe: keine Ahnung. Viele!
Wäre es mit Ultraschall noch sicherer? Absolut! Ist durch Studien gut belegt! Aber es kommt auch ein bisschen drauf an, welche Ausbildungskultur an einer Klinik herrscht. Bis man bei uns zum Beispiel subclavia eigenständig stechen darf, muss man wirklich viiiele unter Aufsicht legen. Bis ich mich subclavia auch in der Nacht getraut hab, sind nochmal ein paar Jahre vergangen bis ich auch Intensiv- und damit eine gewisse Thoraxdrainagen-Erfahrung hatte. Ist ultraschallgestützt trotzdem sicherer? Statistisch wahrscheinlich schon! Ist die vorsichtige und geübte bzw unter Aufsicht durchgeführte Punktion nach Landmarke deswegen ein Himmelfahrtskommando? Sicherlich auch nicht. Die Carotis habe ich Jugularis -ZVK auch nach Landmarke zum Beispiel noch nie angestochen und wenn man bestimmte "verbotene" Stichrichtungen unterlässt, ist das auch nahezu unmöglich. Anders sieht es natürlich aus, wenn der Anfänger nach 2 Wochen Einarbeitung nachts wild in irgendeinem Hals rumsticht oder der arrogante Oberarzt mit "eingebautem" Ultraschall sich einfach nicht eingestehen will, dass bei einem Patienten ohne Ultraschall nicht geht. Dann ändern sich die Verhältnisse und der Ultraschall ist plötzlich um Längen überlegen.

Daher ist es mit Ultraschall natürlich insgesamt sicherer. Ist einfach der Stand der Wissenschaft. Das wollte ich ja aber auch gar nicht anzweifeln, wie gleich zu Anfang gesagt habe. Ich wollte lediglich fragen, ob auch anderen die Punktion nach Landmarke mehr Spaß macht.

[crossie]

Ich kann das mit der Eleganz/Schlichtheit oder wie man es bezeichnen soll schon verstehen.

[Plinius]

Müsste man bei uns alle ZVKs mit Ultraschall stechen, würde sich das OP
-Programm morgens aus Mangel an Geräten um Stunden verzögern…

[crossie]

Müsste man bei uns alle ZVKs mit Ultraschall stechen, würde sich das OP
-Programm morgens aus Mangel an Geräten um Stunden verzögern…

Naja, wobei das ja nun wirklich kein Grund sein kann und darf.

[tragezwerg]

Bei uns sind die Indikationen für nen ZVK so weit zurückgeschraubt worden, dass wir kaum noch welche legen abseits von ganz großer Bauchchirurgie (also, Leber, Pankreas, Ösophagus etc. Darmteilresektionen z.B. kriegen gar keinen ZVK), rekonstruktiver Chirurgie in HNO und Co., Eingriffe in der hinteren Schädelgrube und Herzchirurgie. Dadurch sind das trotz sehr großer "Spezial-Viszeralchirurgie" gar nicht mehr soooo viele ZVKs jeden Morgen.