Treffpunkt für Anästhesisten

[Matzexc1]

Hallo, liebe Kollegen und Kolleginnen!
Ich bin seit dem 1.1.2021 in der Anästhesie, und es ist meine erste Anä-Stelle. Ich frage mich nur wann es richtig ist, die Intensivrotation zu machen. Gibt es da eine Regel oder ist die Entscheidung eher mit mehreren Faktoren verbunden? Was mir noch Sorgen macht, ist die Tatsache, dass eine Kollegin, die einpaar Monate später angefangen hat, wahrscheinlich früher da anfängt. Kann das eine Folge davon sein, dass die zuständigen Oberärzte eher der Meinung sein könnten, dass ich noch Verbesserungsbedarf in der Anästhesie habe?

Danke und LG,

Möglich das sie das denken, kann sein das die Kollegin schon Vorerfahrung hat oder bereits vorher ein Interesse an der Intensiv zeigte. Hättest du schon ein Mitarbeitergespräch oder woher kommt die Frage?

An der Uni ging man zum 3 WBj auf die Intensiv, hier im Haus sind es aktuell Ende des 2.WBJ.
Jedes Haus hat das offenbar anders geregelt, ich würde mir aber erstmal keine Sorgen machen

[Rob J Cole]

Hallo an alle.
Ich hatte letzte Woche mit einem Kollegen eine Diskussion über die Verwendung von Etomidat. Ich habe das Medikament seit 11 Jahren nicht einmal verwandt. Er leitet kardinal vorerkrankte Patienten gerne damit ein.
Als ich in der Herzchirurgie hospitieren war, wurde dort alles mit Propofol eingeleitet, Perfusor mit Laufrate 100 ml/h 1 % und dann nach Opiatvorgabe einfach minutenlang warten bis der Patient eingeschlafen ist. Hat dort gut funktioniert. Ich kenne mich mit Etomidat nicht wirklich aus, kranke und instabile Patienten leite ich meist wie oben beschrieben ein oder falls eine RSI nötig ist und ich nicht so lange warten möchte, dann nehme ich halt Keta S, Mida und etwas Opiat.
Wie seht ihr die Verwendung von Etomidat? Ist es in euren Augen ein verzichtbares Medikament oder hat es doch noch seine Berechtigung (Stichwort Nebenniere?).

[Bille11]

Absolut verzichtbar meiner Meinung nach (aber nicht so sehr zu verteufeln, wie manche es gern tun - ‚schsagnur Nebennierenrinde) da es genug andere Präparate für eine schön balancierter Anästhesie gibt. Auch bei kardial vorerkrankten.
Aber: wers nehmen, besser: geben will - soll er/sie doch. Gibt viele Wege für Anästhesie.

[tragezwerg]

Absolut verzichtbar meiner Meinung nach (aber nicht so sehr zu verteufeln, wie manche es gern tun - ‚schsagnur Nebennierenrinde) da es genug andere Präparate für eine schön balancierter Anästhesie gibt. Auch bei kardial vorerkrankten.
Aber: wers nehmen, besser: geben will - sol ler/sie doch. Gibt viele Wege für Anästhesie.

Seh ich genauso.
Hier werden in der Kardiochirurgie Ketamin/Propofol/Midazolam plus Opioid bunt gemischt, Eto benutzt keiner mehr.
Ich kenne es nur deshalb, weil ich vor 10 Jahren nen Oberarzt hatte, der Eto toll fand, und es daher die Assistenten regelmäßig benutzen ließ. Sonst kenne ich keinen, der es gerne nutzt.

[Sebastian1]

Ich hasse Eto. Schlechte Hypnose, häufig unterdosiert, gibt so viel bessere Alternativen. Als Patient würde ich es nicht haben wollen. Und die NNR-Geschichte ist nicht so irrelevant ;-)

[Matzexc1]

Kenne Eto auch nur aus dem herzchirurgischen OP, bei kardial vorerkrankten nehme ich lieber Propofol,Ketanest und Opiat

[Matzexc1]

Gerade eben unerwartet schwierige Intubation, die mieseste die ich bisher hatte. Kaum rekliniert bekommen, CL 4 konventionell und mit Video CL1 dafür sehr hochstehende Epiglottis. Bougie+6,5 Tubus, Tubus hing hinten am Larynx fest, Gewalt,Drehung und Schleimhautverletzung Patient jetzt wach und extubiert auf der Überwachung.

Jemand Tipps für das nächste mal?

[Rob J Cole]

Hast du einen 6,5er Woodbridge oder normal genommen?

[Matzexc1]

Normal

[Rob J Cole]

Wir benutzen meist Woodbridge Tuben, da die etwas labberiger sind und sich gefühlt besser drehen lassen. Das ist aber auch kein Garant dafür dass sie sich reindrehen lassen. Ich habe oben geschildertes auch schon erlebt, lange immer wieder an derselben Stelle gehangen, geholfen hat dann meist eine Mischung aus Drehen und Schieben. Wenn gar nichts ging, dann habe ich zur Not auch mal einen 6,0er Tubus genommen. Wenn es partout nicht klappt, dann hat es mir immer geholfen, einen langjährigen Kollegen oder den Chef zu rufen. Auch wenn die von außen betrachtet dasselbe tun wie man selbst bekommen sie den Tubus doch rein oder haben eine andere zündende Idee.

[Bonbonbon]

Ich hab sehr viel Zeit in der MKG verbracht. Ich hab dort die Magill-Zange lieben und nutzen gelernt. In vielen Fällen hat sie mich vor Gewalt, Verzweiflung und vermutlich Schwellung bewahrt.

[Bonnerin]

Ließ sich der Patient gut maskenbeatmen? Oder wäre zur Not zur Überbrückung eine LAMA machbar gewesen? Dann wäre wachwerden lassen vielleicht eine Option gewesen, und danach eine FOI?
Ansonsten meinte ein Ex-Kollege mal zu mir, dass er durchaus in solchen Fällen Erfolg hatte, wenn er nasal intubiert hat...natürlich nur, wenns jetzt kein HNO-Fall war...

[Matzexc1]

Ließ sich der Patient gut maskenbeatmen? Oder wäre zur Not zur Überbrückung eine LAMA machbar gewesen? Dann wäre wachwerden lassen vielleicht eine Option gewesen, und danach eine FOI?
Ansonsten meinte ein Ex-Kollege mal zu mir, dass er durchaus in solchen Fällen Erfolg hatte, wenn er nasal intubiert hat...natürlich nur, wenns jetzt kein HNO-Fall war...

ITN RSI bei Dünndarmileus...gut präoxygeniert und Magensonde liegend. Die LAMA hätte ich genommen bis mein Hintergrund eingetroffen wäre.
Die Kollegin habe ich dann reinrufen lassen als schwierig würde, war aber vor Einleitung über dir RSI informiert

[Philip_MHH]

Dünndarmileus als nicht Facharzt einleiten ohne Facharzt im Haus ist ja auch sportlich.... jetzt nicht persönlich nehmen...ich spiele eher auf die Organisation in dem Haus an...

Ansonsten waren ja schone in paar gute Tips dabei, ich bin auch ein Freund von vorsichtig drehend zum Ziel bewegen und /oder Magillzange, wenn es klassisch mit Videolaryngoskop nicht geht

[Bille11]

Eschmann. Rettet so manches Dilemma.

[MrCorcoran]

Gerade eben unerwartet schwierige Intubation, die mieseste die ich bisher hatte. Kaum rekliniert bekommen, CL 4 konventionell und mit Video CL1 dafür sehr hochstehende Epiglottis. Bougie+6,5 Tubus, Tubus hing hinten am Larynx fest, Gewalt,Drehung und Schleimhautverletzung Patient jetzt wach und extubiert auf der Überwachung.

Jemand Tipps für das nächste mal?
Zu den vielen guten Punkten der bisherigen Beiträge möchte ich noch ein paar persönliche Erfahrungen anmerken:

Falls erwartet schwieriger Atemweg im Dienst:
- großzügige Indikation zur primären FOWI (insbesondere, wenn man der einzige Anästhesist im Vordergrund ist, gilt auch für FA)
- FOWI idealerweise mit Lokale + Ultiva-Perfusor
- Einleitung mit der bestmöglichen verfügbaren Expertise in der Einleitung anwesend, nicht auf Abruf
- Ablauf und Exkalationsstufen im Team explizit vorher durchsprechen

Falls unerwartet schwierig:
- Zügige Einlage Larynxmaske und ITN über die liegende LAMA mit Fiberoptik (der Zwischenschritt des Aufwachenlassens ist, wenn vermeidbar, imo unnötig gefährlich). Dies funktioniert insbesondere mit der Aura Ambu Once sehr gut bzw. sogar besser als mit Intubationslama. LMA Supreme und iGel sind dafür aufgrund ihrer Bauart leider ungeeignet -> eigenes Equipment kennen.
- Vollrelaxierung (100 mg Esmeron ...)

Allgemein:
Wach werden lassen ist oft keine Option bzw. funktioniert - insbesondere bei Notfallnarkosen - häufig nicht ohne Hypoxie. Daher NIE auf diese Option verlassen. Ebenso nie drauf verlassen, dass ein anderer (FA, OA, wer-auch-immer) das Problem löst. Immer nur den Patienten einleiten, dessen Airway Management man sich zutraut (und die eigenen Grenzen kennen).

Vor Narkoseeinleitung bewusste, eigenständige Beurteilung des Atemwegs (!) und Koniotomie-Stelle tasten (!).

@ Philip_MHM:
Der Vordergrund-Dienst in der Anästhesie sollte meiner Meinung nach Facharztstandard für das Hausspektrum haben und eine RSI sicher beherrschen. Natürlich sollte ein Dünndarm-Ileus o.Ä. mit FA-Präsenz eingeleitet werden, aber oft gibt es Situationen, in denen die Anfahrtszeit des Hintergrunds nicht abgewartet werden kann. Ich sehe es daher so: Assistenten, welche eine RSI nicht sicher beherrschen, sollten keine Vordergrunddienste machen (bzw. ich wollte in einem Haus, in dem das nicht gewährleistet ist, keinen Hintergrund machen). Daher haben kleine Häuser gerne auch mal reine FA-Teams in der Anästhesie.

[Whatisgoingon]

Das stimmt vollkommen, dass nur ein Arzt/eine Ärztin, die eine RSI durchführen kann, den Vordergrunddienst besetzen sollte. Aber gleichzeitig wissen wir alle, dass shit happens,auch erfahrene Fachärzte können davon betroffen sein

Habt ihr als Ärzte in der Weiterbildung gern Dienste gemacht? Als ich letztes Jahr mit Diensten anfangen musste, war ich zuerst froh, denn es hat sich spannend angefühlt und ich war auch neugierig, im Dienst Erfahrung zu sammeln, aber in der Zwischenzeit finde ich es so anstrengend, 24 Stunden zur Verfügung zu stehen, dass ich sehr ungern zum Dienst gehe.
Ich möchte auch ein anderes Thema ansprechen und nämlich die SPA. Ich habe häufig gesehen, dass ich eher dazu neige, eine Etage tiefer zu stechen, also ich kann mir nicht die beste Punktionshöhe aussuchen, da es bei manchen Patienten so schwierig ist, die üblichen Strukturen zu tasten. Habt ihr Tipps oder ist das auch eine reine Übungssache? Macht es Sinn(auch wenn das blöd klingt) bei Patienten, die keine SPA bekommen, den Rücken abzutasten? Hat jemand von euch ähnliche Probleme gehabt?

[MrCorcoran]

@Airway-Thema:
Absolute Zustimmung. Gerade weil es jedem passieren kann, sollten, wann immer möglich, erwartet schwierige Atemwege auch zuzweit eingeleitet werden. Egal ob FA im Saal oder nicht. Aus meiner Erfahrung passiert der meiste Sch*** durch Zeitdruck, Nachlässigkeit ("Routine"), Übermüdung im Dienst und Selbstüberschätzung.

Ich hab als WBA gerne Dienste gemacht, da ich das gemischte Spektrum und die Abwechslung im Dienst mochte und das Gefühl hatte, dadurch schneller zu lernen.

Bezüglich SpA:
Ist Übungssache. Hab mich gefühlt bei meinen ersten SpA wie der erste Mensch angestellt :-angel. Mit der Zeit entwickelt aber jeder eine für ihn funktionierende Technik.
Was ich bei schwierigen SpA manchmal hilfreich finde:
Bei Adipositas p.m. ggf. mit Sono Dornfortsatz und Beckenkamm identifizieren und anzeichen. Alternativ quick and dirty (eilige Sectio und mal wieder kein Sono da ...) mit der Nadel vorsichtig (!) Knochenkontakt zum Dornfortsatz suchen und dann "drübergleiten".
Bei Patienten, die nicht still sitzen wollen oder können, stehe ich auch gerne mal in Linksseitenlage. Dabei aber auf die Achsabweichung der Wirbelsäule durch Lagerung achten.

[Kiddo]

Ich mache aktuell auch gerne Bereitschaftsdienste. Mir gefällt die Kombination aus Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin.

Bezüglich Spinalanästhesie kann ich dir die Sonographie ebenfalls empfehlen. Mit ein wenig Übung klappt es bei den meisten Patient:innen erstaunlich gut, die exakte Höhe zu bestimmen und geeignete Punktionsstellen zu finden. Ich nutze seit ein paar Monaten bevorzugt den paramedianen Zugang. Da ist die Lagerung dann nicht so entscheidend.

[Matzexc1]

Ich mache gerne Bereitschaftsdienste, man kann etwas selbstständiger arbeiten und vor allem kommt man in Bereiche rein wo es sonst keine Zeit für gibt.
Von meinen 18 intrakraniellen Eingriffen waren 16 im Dienst.

Was SPA angeht: Es braucht seine zeit, hab gestern bei einer Sectio gestochen und hatte da etwas zu kämpfen(Adipositas,Dornfortsätze nicht tastbar), der thorakale PDK 2 Stunden später ging dafür ohne probleme.
Sonogeräte werden hier nicht dafür genutzt und bei meinem vorherigen universitären Arbeitgeber wollte ich mal und wurde vom Dienst OA abgebügelt.

Noch was zum Airway: Rat meiner OÄ war später den Kopf anheben zu lassen so das die Luftröhre tiefer kommt