Die Kinder-Ecke

[tpa]

Hallo zusammen :)
Ich geselle mich mal in die Runde.. stehe jetzt kurz vor dem PJ und damit vor der Wahlfach-Entscheidung. Mir hat's die Pädiatrie in der Famulatur sehr angetan, könnte mir daher auch gut vorstellen in der FA-Ausbildung in diese Richtung zu gehen. Allerdings möchte ich mir eigentlich auch gerne nochmal Gyn anschauen und die Lehre an meinem Wunschklinikum soll hervorragend sein. Deshalb die Frage an euch: Ist es ein Ausschlusskriterium in der späteren Bewerbung für Pädiatrie, kein PJ in dem Fach gemacht zu haben? Wie kritisch ist die Stellensituation wirklich (hab da ziemlich kontroverse Meinungen gehört)? Wäre es für manche CA positiv, noch in einem anderen Fachgebiet reingeschnuppert zu haben und somit auch in der pränatalen Betreuung und Geburt Einblick bekommen zu haben? Oder hat man ohne Päd-PJ null Chance?

Bin momentan wirklich hin- und hergerissen...

Vielen Dank schonmal für eure Antworten!

Wenn du später sicher Pädiatrie machen möchtest, würde ich dir definitiv zu Pädiatrie im PJ raten. Alles andere macht die ohnehin schon schwierige Stellensuche deutlich komplizierter. Ich weiß jetzt nicht wie die Stellensituation in der Gyn ist, aber ich mutmaße mal, dass man mit Päd-PJ bessere Aussichten auf eine Gyn-Stelle hat als umgekehrt. Wenn dich die Gyn-Lehre aber so interessiert, ist Gyn ja vielleicht auch das richtige Fach für dich. Mit 1-2 Jahren Gyn-Erfahrung dürfte man wiederum besser Chancen auf einen Wechsel in die Päd haben, als direkt nach dem Gyn-PJ.
Ich kann jedenfalls sicher sagen, dass es bei mir ohne Päd-PJ nicht so ohne weiteres mit einer Stelle geklappt hätte.

[Moonchen]

@teddoc: Wenn du Päd machen willst würde ich dir auch unbedingt zum PJ in der Pädiatrie raten. In unserem Haus haben wir als Berufsanfänger bisher nur Leute mit PJ in der Pädiatrie genommen. Wenn du örtlich flexibel bist und auch bereit wärst für 1-2 Jahre in ein kleines Haus irgendwo im Nirgendwo zu gehen sieht die Sache vielleicht noch anders aus; aber als entspannt würde ich die Stellensituation nicht beschreiben; vor allem weil ja im Prinzip alle Bewerber mit PJ in der Päd dir was voraus haben.

@Tridoc: Wir sind auch Level 1 und ich und bei uns wird mit NAK und NVK auch eher spärlich umgegangen - ich war zwar fast 2 Jahre auf unserer Neo-ITS, hab in der Zeit glaube ich auch einen NVK und noch nie einen NAK gelegt (gut, was teilweise auch unserer damaligen OÄ geschuldet ist, die immer alles selbst gemacht hat und den Weiterbildungsassistenten nie an die invasiven Sachen rangelassen hat; zum anderen dann wegen einer großen Flaute auf Station zum Ende meiner I-Zeit). Wir legen NVK nur dann, wenn es wahrscheinlich ist, dass das Kind die nächsten Tage sowieso nen ZVK braucht (also vor allem Extremfrühgeborene, Aspyhxien und Kinder mit schweren Fehlbildungen. Hätte mir auch gewünscht, dass ich in Richtung skills während meiner Zeit mehr lerne - hätte z.B. auch gerne den Neugeborenen-Notarzt gemacht; aber bin in der Zeit dann auch auf vielleicht 3 Intubationen gekommen... Fand ich im Nachhinein wirklich etwas frustrierend...
Bezüglich des Flüssigkeitsmanagements ist es so, dass wir glaube ich da leider etwas übertherapieren - bei uns bekommt jedes Kind < 34. SSW erstmal nen Zugang und Infusion, die in der Regel auch erst dann abgesetzt wird, wenn das Kind "ausreichend" trinkt (was nach unserem Schema 20ml/kgKG/d über die ersten Tage gesteigert sind)...

[febee]

Warum sich so viele Kliniken ein oder zwei Päd-Int-Betten leisten verstehe ich bis heute nicht. Aber ist ja gut wenn der Anästhesist da ansprechbar ist.


Ich finde das eigentlich gar nicht so verkehrt.
Letzte Woche z.B. (natürlich wenn ich nicht da bin..) hatten die ein mädel mit ketoazidose die recht entgleist war, stärkste Bauchschmerzen, Wurde im Verlauf auch somnolent, zum Glück kein Hirnödem...Hättet ihr da sofort den OA gerufen bzw. einen erfaherener Kollegen?, Ich denke ich weiß ca. wie das mit dem Ketoazidoseschema läuft, aber wäre es nicht besser, gleich jemanden dabei zu haben? Ich bewundere meine Kollegin schon, dass sie damit paar stunden gewartet hat..)
die schwestern auf peripher stationen könnten sowas personell oder auch aufgrund fehlender erfahrung kaum meistern denke ich. Wenn ich mal etwas Kalium in die Infusionbeutel spritzen möchte, flippt die Schwester fast aus....naja der OA meinte auch, dass finanzell auch sehr viel bringt, wenn da ein Kind auf der Intensiv liegt.

Einerseits freue mich auf die Neozeit aber natürlich (wie schon deutlich gemacht) hab ich riesig Angst. Aber es beruhigt mich, dass du auch schreibst, dass auch manchmal Assis im 1. WBJ auf die Intensiv kommen. Ich habe bisher knapp 6 Monate gearbeitet. EInarbeitung fand nur von Assi zu Assi statt. OA der sich dafür Zeit nimmt?!

NAK/NVK: Hab den Tipp bekommen an in Formalin konservierten Nabelschnurpräparaten zu üben. Bringt des was? Muss mich mal drum kümmern und die Hebammen nett darum bitten. ;-)

[Milana]

Ich bin ja (noch) kein Assistent in der Päd, aber ich hab im PJ NAK/NVK an frischer Nabelschnur üben dürfen. Wenn wir die Kinder gleich aus dem OP eingesammelt haben, wurde häufig der Nabelschnurrest noch mal gekürzt und dann konnte man den nehmen. Ist vielleicht realistischer als Formalinfixiert?

Ansonsten habe ich NVK/NAK nur bei den ganz kleinen Frühchen und bei sehr schwer kranken Kindern gesehen. Aber anscheinend kam das bei uns häufiger vor, ich hab schon in meinen vier Wochen auf der Neo 2 gesehen.

[THawk]

Febee: Ja, bei schwerer Ketoazidose mit Somnolenz würde ich an deiner Stelle auf jeden Fall OA / FA anrufen. Ich kenne dich und deine Fähigkeiten nicht, aber i.d.R. kann man das im 1. WBJ nicht alleine sicher genug managen. Es ist sinnvoll in dem Fall über Bildgebung und Zugangssituation (Indikation für ZVK / Arterie?) zu diskutieren.
Prinzipiell finde ich es für Kinderärzte (so sie in der Klinik bleiben wollen) wichtig, Erfahrung in der Großkinderintensiv zu sammeln. Aber kann man das wirklich mit 1 oder 2 Päd-ITS Betten? Haben die OÄ im Hintergrund ausreichend Erfahrung in der Betreuung von Päd-ITS-Kindern? Wenn man am Ende für Intubation, ZVK, Arterie stets den Anästhesisten rufen muss oder die Indikation dazu aufgrund mangelnder Fähigkeiten nicht gestellt wird, sollten die Kinder entweder auf eine große Päd-ITS verlegt werden (bevorzugt!) oder gleich auf der ANE liegen.
Ich verstehe nicht, wieso wir in der Neonatologie über Mindestmengen diskutieren und verstehen, dass Qualität auch eine gewisse Quantität voraussetzt, aber anscheinend jeder was von Päd-ITS versteht. Und wer Neo kann, kann noch lange nicht Päd-ITS. Ich kam nach einem Jahr von der Neo auf die Päd und die Umstellung war riesig.

NVK/NAK lassen sich wirklich sehr gut an frischen Nabelschnüren üben, die müssen nicht fixiert sein. Einfach eine große Kochsalz-Flasche im Kreißsaal stehen lassen und die Hebammen / Gyns mit Schokolade bestechen ;-) Man kann sehr gut ein Fläschchen (die zum Babies-Füttern) nehmen, den Nuckel oben abschneiden sodas die Nabelschnur gerade reinpasst. Unten kommt NaCl rein, die Nabelschnur läßt man 2-3cm rausschauen und kann üben. Und wenn dich Päd-ITS interessiert (und etwas NG-Erstversorgung) muss ich einfach mal wieder Werbung für die EPLS-Kurse des ERC machen ;-) Im Moment ganz uneigennützig.

[TriDoc]

Hey Thawk,
Danke für deine Meinung und den Leitlinien-Link!
Eigentlich muss ich sagen, dass dann unsere Praxis gar nicht so sehr davon abweicht... :-)

Bzgl. der Hospitation befürchte ich auch , dass du Recht hast. Da muss ich mir noch einen Plan überlegen.
@all: Habt ihr zwischendurch die Kliniken gewechselt? Konnte jemand das als "Beurlaubung" machen und nach einem Aufenthalt in einem anderen Haus wieder zurück wechseln?

[TriDoc]

Febee: Und wenn dich Päd-ITS interessiert (und etwas NG-Erstversorgung) muss ich einfach mal wieder Werbung für die EPLS-Kurse des ERC machen ;-) Im Moment ganz uneigennützig.

... Definitiv, ich kann die EPLS-Kurse auch wärmstens empfehlen!

[Haweee]

Haben die OÄ im Hintergrund ausreichend Erfahrung in der Betreuung von Päd-ITS-Kindern? Wenn man am Ende für Intubation, ZVK, Arterie stets den Anästhesisten rufen muss oder die Indikation dazu aufgrund mangelnder Fähigkeiten nicht gestellt wird, sollten die Kinder entweder auf eine große Päd-ITS verlegt werden (bevorzugt!) oder gleich auf der ANE liegen..

Ich verstehe nicht, wieso wir in der Neonatologie über Mindestmengen diskutieren und verstehen, dass Qualität auch eine gewisse Quantität voraussetzt, aber anscheinend jeder was von Päd-ITS versteht. Und wer Neo kann, kann noch lange nicht Päd-ITS. Ich kam nach einem Jahr von der Neo auf die Päd und die Umstellung war riesig.


Senf dazu! Ich sehe das anders. Ganz im Gegenteil: Meiner Meinung nach sollte jede pädiatrische Klinik wenigstens 1-2 Notfallplätze für große Kinder auf der Päd-Intensiv haben. Im Notfall sollte man z.B. einen therapieresisten Status asthmaticus, einen Spontanpneu oder eine schwer entgleiste Ketoazidose versorgen können. Es gibt doch nix schlimmeres als im Dienst so Kinder im RTW gleich in eine größere Klinik zu fahren.
Und vor allem: Warum zweifelst du daran, dass in einem kleineren Haus ein pädiatrischer Oberarzt intubieren und eine Arterie legen kann? Arbeiten da etwa nur Blinde und Einarmige?
Finde das um ehrlich zu sein ziemlich absurd, was du da schreibst. Und bevor das Argument mit den gebissenen Hunden kommt: Ich bin weder Oberarzt noch arbeite ich an einem kleinen Haus.
Nix für ungut!

[febee]

Also bisher kann ich sagen, dass unsere intensivpflichtigen Pat. gut versorgt worden sind. (Mittelgroße Klinik mit 2 Intensivbetten) Unser OA hat z.B. Neo und Pädintensiv als Schwerpunkt..Intubieren kann der auch..Aber @Haweee du hast vollkommen recht, es ist wirklich "nervig" wenn die Kinder nicht vor Ort betreuut werden können und sofort weiter geschickt werden. Bisher haben wir nur ein Kind in die Uni geschickt, weil bei uns Nachts keiner eine Bronchoskopie machen konnte, eher wollte (der Chef hatte Hintergrund und wollte wohl nicht kommen :-???)
Fange bald (im Dez) geplant in der Neo insA an zu arbeiten und soll dann noch jemanden einarbeiten......Ich würde mich mal erst gerne einarbeiten....Tolle Einteilung. Ich ruf ja jetzt schon immer wieder ne Kollegin dazu in der Ambulanz wenn ich mir nicht 100% sicher bin (kommt iwie zu oft vor :-nix)
Ich weiß nicht ob es den Rahmen hier sprengt, aber habt ihr ein algorithmus zum Extubieren von Neonaten?


Und mal was allgemein: Würdet ihr ein Kind dabehalten, wenn es Kopfschmerzen angibt und nur dezente, gaaanz leicht Nackensteifigkeit hat, aber sonst total unauffällig ist und Fieber hat, wohl mit Nurofen und PCM nicht richtig zu senken (seit 2 Tagen Cefaclor bei auffälligen Urin behandelt)?? Sonst springt es mir von der Liege, reagiert adäquat und sonst Laseque und Kniekuss problemlos möglich? Bei uns Temp. von 37,8°C?

[McBeal]

Die Kombination aus Meningismus, wenn auch nur endgradig und Fieber behalte ich immer da.

Extension - äh, wie genau möchtest Du das haben? Ich nehme das Kind an den Beutel an fixiere mit der anderen Hand den Tubus an der Nase, während die Schwester das Pflaster löst. Dann warte ich, bis sie das Röhrchen geöffnet hat, dann ziehe ich unter Blähen den Tubus raus und stecke die Spitze ins Röhrchen, die Schwester schneidet ab und dreht dann zu und ich kümmere mich ums Kind. Entweder cpap auf die Nase (das wurde am Beatmungsgerät schon von der Schwester oder jemand drittem eingestellt, als ich das Kind am Beutel hatte) oder das Kind bleibt ganz ohne. Muss man dann einfach spontan entscheiden. Meistens haben wir vorher schon die entsprechende Mütze aufgesetzt und die entsprechenden Utensilien liegen natürlich auch bereit.

LG
Ally

[TriDoc]

@febee:
Das Kind mit Meningismus und Fieber würde ich auch dabehalten...

Was das Extubieren angeht: Bei uns ähnlich wie bei Ally: Rechtzeitig vorher mit Coffein aufsättigen, CPAP-Mütze auf. Beutel und alles für Reinzubation bereithalten, nochmal ordentlich absaugen. Rollenverteilung beim Pflaster ist bei uns umgekejrt. Pflaster lösen ist Arztaufgabe und erst dann übernehme ich den Tubus. Extubation unter manueller Inspiration an der Maschine (babylog). CPAP dran basteln macht dann die Schwester. Die Transkapnode lassen wir meistens bis zur ersten BGA noch dran.

@Ally: Ihr schickt alle Tuben ein? Das machen wir nicht. (Auch ZVKs nur bei konkretem Infektionsverdacht)

L Tridoc

[McBeal]

Ja, Tubus- und ZVK-Spitze schicken wir immer ein.

LG
Ally

[THawk]

@Meningismus: Ja, das Kind hätte ich auch dabehalten. Wenn fieberfrei und weiterhin nackensteif hat er sich die LP eingekauft.

@Extubation: Grob wie die anderen. Bei uns macht es aber jeder anders, manche wie beschrieben Tubus raus mit tiefer Inspiration, andere saugen ab sobald Tubus im Pharynx steckt. Direkt vorm Extubieren endotracheal absaugen mache ich nicht, durch den Wechsel auf CPAP habe ich eh ein Derecruitment, das möchte ich nicht noch durch direkt vorheriges Absaugen verstärken. Wenn Tubus draußen noch kurz die Nase absaugen und CPAP drauf (sofern benötigt). Unter Coffein laufen die eh alle, das setzen wir an Tag 1 bereits an damit wir es in den ersten drei Tagen nicht vergessen (gehört auch bei weiterhin beatmeten Kindern zwingend angesetzt). Tubusspitze einschicken höre ich zum ersten Mal, interessant. Halte ich persönlich genauso wie die ZVK Spitze für unnötig. Was ist eure Konsequenz wenn ihr einen positiven Befund erhaltet, Ally?

@Päd-ITS: Danke für die Gegenmeinung. Was du beschreibst ist das initiale Stabilisieren eines kritisch kranken Kindes. Das sollte in der Tat jede Kinderklinik hinbekommen und i.d.R. wird es auch auf der Intensivstation besser laufen (Pflegepersonal besser aufgestellt etc.) als in der Notfallambulanz. Aber ob man das dann Päd-ITS nennt? Ich verstehe darunter Kinder, die Katecholamin-Therapie benötigen, ARDS-Beatmung, Schädelhirntrauma mit Hirndrucksonde oder Polytrauma sind. Und für diese Kinder braucht man m.E. mehr Erfahrung als man mit ein oder zwei Päd-ITS Betten als Team sammeln kann.
An den gebissenen Hund hätte ich übrigens überhaupt nicht gedacht ;-). Aber mal ehrlich zu den handwerklichen Dingen: Wie viele Intubationen, Arterienanlagen und ZVKs von Nicht-Neonaten hat denn der durchschnittliche Oberarzt eines Hauses mit 1-2 Päd-ITS Betten in seinem Leben gemacht? Zumindest im Einzugsgebiet meiner alten deutschen Klinik deckte ein Oberarzt i.d.R. die gesamte Kinderklinik inklusive Neo ab (alles Level 2 Zentren), das konnte also auch gerne ein Neuropädiater oder Gastroenterologe sein (nix gegen die beiden Fachrichtungen!). Und die haben m.E. eben nicht ausreichend Erfahrung.

[//stefan]

tach! wollt mich mal hier kurz einmischen mit folgender frage:

meine freundin macht jetzt examen (genau heute und morgen :) ) und fängt dann nächstes jahr in der pädiatrie an (uniklinik). was habt ihr (damals) als berufsanfänger für die kitteltasche und als nachschlagewerk benutzt?

den koletzko hab ich hier immer wieder mal gehört und sie hat auch fürs examen da einige themen nachgelesen. ist der noch aktuell oder gibts mitlerweile gute/bessere konkurrenz etc.?!

grüße & danke für tips :)

[McBeal]

Kitteltasche: je nach Geschmack Checkliste oder Klinikleitfaden. Für die Neo noch die Checkliste neonatologie. Und sinnvoll für die kitteltasche ist noch das "Medikamente in der Pädiatrie", wobei sie das vielleicht schon hat. Und ein gutes Notizbuch. :-)

LG
Ally

[Schorsche]

Ich habe es geschafft, den Kitteltascheninhalt komplett aufs Smartphone zu verbannen: Checklisten Neonatologie und Pädiatrie, Medikamente in der Pädiatrie und der ifap Index (und noch ein paar andere unwichtigere Apps); mit Evernote habe ich die wichtigsten Klinikstandards, Flowsheets und Nummern abfotografiert und verschlagwortet bzw. abgeschrieben. Funktioniert hervorragend und beult nicht so aus ;)

[Schorsche]

Zum Nachlesen: in deutsch als große Sammelwerke Speer oder Mayatepek, in englisch gibt es - deutlich hochwertiger - den Nelson (und, yay! auch als App). Vielleicht kommt mal ein Seitenthread mit der beliebtesten Pädiatrieliteratur, in den jeweiligen Unterdisziplinen gibt es auch jede Menge hervorragende Bücher (so viel, dass ich nach kurzer Zeit schon nicht mehr hinterher komme).

[//stefan]

danke für die infos. wie seht ihr das mit den auflagen von lehrbüchern... der mayatepek ist seit 2008 nicht mehr neu aufgelegt erschienen. macht das noch sinn sich den zuzulegen?

[THawk]

Den Mayatepek würde ich mir heute nicht mehr kaufen. Hatte mir den damals gekauft und Anfang des Jahres wieder zum FA-Lernen herausgeholt. Ich kann es nicht für alle Kapitel einschätzen, aber im Bereich Neo / Päd-ITS waren zu viele veraltete / falsche Angaben. Schade, dass er nicht aktualisiert wurde, die Qualität der Abbildungen habe ich geschätzt.

Überstürz es nicht mit diesen mittelgroßen / großen Nachschlagewerken. Ich habe sie total wenig genutzt. Wenn man wirklich einen Patienten mit was seltenem hat steht nicht ausreichend drin, für den alltäglichen Kleinkrams braucht man sie nicht, da ist die Checkliste auch gut. Viele Unis haben uptodate.com abonniert und du wirst für den speziellen Krams auf Reviews über pubmed zurückgreifen oder dir doch mal ein subspezialisiertes Lehrbuch holen, ggf. wieder von der Uni lizensiert als pdf-Datei über springeronline.de z.B.

[//stefan]

danke, so ähnlich hab ich mir das auch gedacht. trotz uniklink haben leider keinen zugang zu uptodate, allerdings im intranet zu den großen fachverlagen und deren monatsjournale (zB AINS, der internist etc.).