Die Schamanenecke

[Thomas24]

Wie? Geht das Auge etwa hinter der post. Linsenkapsel weiter?? Dachte immer, das wäre ein Gerücht von den Retinologen^^...

Finde es sehr löblich, dass ihr euch in der Praxis echt die Mühe macht so ausführlich nach Foramina etc. zu suchen-
hab neulich wieder mit zwei niedergelassenen gesprochen und Sie gefragt, was Sie eigentlich für 14,63 Quartals Flatrate einer asymptomatischen Igel unwilligen Oma in ihrer Praxis anbieten können.
Antwort 1: "Ich hab einen 5 min Takt. Wenn kein Igel etc. genommen wird, guten Tag sagen, Spaltlampe an, VAA angucken. Ende, wir sehen uns in drei Jahren."
Antwort 2: "Ich hab einen 7 min Takt, guten Tag sagen, Spaltlampe an, VAA angucken. Tensio palpieren, versuchen in Miosis die Papille zu sehen. Ende, wir sehen uns in zwei Jahren.":-notify

[Feuerblick]

Hat ja nix mit dem Takt zu tun. Wenn die Omi einigermaßen gut sieht und keinen Glaukom-Igel will (kommt selten vor), dann wird der VAA und der Fundus in Miosis angeschaut (gibt ja nur wenige Pat. bei denen man die Papille und die Makula ums Verrecken in Miosis nicht eingestellt bekommt) und ein paar warme Worte gesagt und eine Kontrolle in einem Jahr (bei eigentlich schon OP-würdiger Cat schon früher) vorgeschlagen. Was sonst soll man bei beschwerdefreien und an sich "gesunden" Augen noch machen? Finde ich völlig ausreichend und hat auch nix mit dem tollen Honorar zu tun. Wenn aber jemand wirklich Beschwerden hat, dann wird dafür auch genau geschaut und sich Mühe gegeben. Letztlich gleicht sich das dann in Zeit und Geld irgendwo aus, denn auf zehn "nur mal Kontrolle"-Patienten kommt dann ein aufwändiger Patient. :-nix

[Muriel]

Dito Funkel . Zentralen Fundus in Miosis bekommt jeder Patient angeschaut, auch wenn er nur akut wegen eines Hordeolums ohne weiteren Wunsch kommt. Man glaubt nicht wieviele Zufallsbefunde da so bei rauskommen.

[Thomas24]

Ja eben, es gibt total viele Zufallsbefunde-
messt ihr bei asymptomatischen "Ich will nur mal gucken lassen" Patienten mal den Druck oder stellt ihn auch mal so weit? Oder nur, wenn die Papille suspekt ist oder viele Mouches rumflitzen?

Und der zweite Aspekt dabei ist: fühlt ihr euch nicht ein klitzekleines bischen ver*rscht, wenn ihr die politische und gesetzlich verankerte Vorgabe bekommt, dass ihr einerseits "wirtschaftlich, notwendig, zweckmässig und ausreichend" behandeln sollt, der Bevölkerung aber eine Rundumversorgung auf gutem (!! Nicht nur bloss ausreichendem...) Niveau vorgegaukelt wird.
Andererseits euch aber dafür eine Pauschale von umgerechnet weniger als 5 Euro/ Monat zur Verfügung gestellt wird, verbunden mit der Drohung: "Und wenn ihr zu viel verschreibt, zu teuer seid, wird euch das noch - auch nachträglich- abgezogen!"?

In Analogie könnte man ja auch die Feuerwehren anweisen: seht zu, dass es nicht brennt und wenn es brennt, löscht es. Die Bevölkerung ist sicher und es wird selbstverständlich alles zur Gefahrenabwehr getan.
Aber wenn die Feuwehr dabei zu viel Wasser benutzt, stellen wir ihr das auch in Rechnung.

[Muriel]

Den Druck messe, wenn der Patient der IGe-Leistung nicht zugestimmt hat, nur dann, wenn ich eine auffällige Papille, PEX, enge VK oder ähnliche glaukomsuspekte Befunde sehe. Bei Leuten, die eine "Ich wollte nur mal schauen lassen, ob alles gut ist"-Untersuchung haben möchten, schaue ich mir in Miosis den Fundus an, dann aber mit Blick in die vier Quadranten. Auffälligkeiten, die ich dann sehe (Pflastersteine, Degenerationen, Lochverdacht, Blutungen ohne DM-Anamense, was weiß ich, was einem halt so auffällt), kläre ich dann in Mydriasis hab, sofern der Patient nach meiner Aufklärung das möchte. Myope Patienten, bei denen ich nichts in Miosis sehe, was mir Sorgen bereitet, kläre ich darüber auf, dass Fundusuntersuchungen in Mydriasis durchaus sinnvoll sein können, das wird dann allerdings geigelt, wenn wie gesagt kein Anhalt gegeben ist, dass wirklich ganz konkret was ist.

[Thomas24]

Denke, das ist deinerseits ein vernünftiges und verantwortungsvolles Vorgehen-

ich finde es trotzdem nicht richtig, der Bevölkerung zu suggerieren, es würde alles erforderliche getan und dann noch nichtmal eine Funduskopie in Mydriasis oder eine Tensiomessung in den Leistungskatalog aufzunehmen. Und über das Ambylopiescreening müssen wir ja nichtmal reden. Andererseits, wenn es im Leistungskatalog aufgenommen werden würde, müssten wir noch mehr leisten ohne das es angemessen vergütet werden würde.

[Feuerblick]

Dito Muri!
Thomas... was ist denn deiner Meinung nach an diesem Vorgehen nicht ausreichend? Der Otto-Normal-Patient hat tatsächlich NIX an den Augen, sieht mindestens 1,0, hat eine normale Papille und das wars auch schon. Du darfst nicht vergessen, dass das Klientel einer Praxis zu einem Großteil eben nicht "krank" ist sondern viel zur Vorsorge, zur Kontrolle kommt. Was genau soll ich solchen Patienten den angedeihen lassen? Jeden weittropfen? Wozu? Junge Menschen mit normaler Refraktion ohne Beschwerden haben naturgemäß zu 99,9% eine normale Netzhaut. Myope werden auf die Notwendigkeit hingewiesen und zahlen in der Regel auch den Igel (haben aber auch zu 99% eben NIX). Bei jedem Druck messen auch wenn er weder suspekte Befunde noch Risikofaktoren hat? Das wäre meines Erachtens doch sehr mit Kanonen auf Spatzen geschossen. Wer bei der normalen Untersuchung (siehe Muri) auffällt, bekommt ja das große Paket auf Kassenleistung. Ist nicht selten, dass man bei einer Sehverschlechterung erst PEX, dann ne fiese Papille und dann nen ganz schlechten Druck findet oder ähnliches. Und bei der Auslegung von "suspekten Befunden" bin ich relativ großzügig. Gibt ja auch Kollegen, bei denen selbst die Tensiomessung bei suspekter Papille dann noch gewaltsam geigelt wird :-nix
Amblyopiescreening läuft bei uns eigentlich ganz gut. Wir haben sehr, sehr viele kleine und kleinste Kinder, die (Kassenleistung!) durch unsere Sehschule laufen, bei mir dann den Organbefund in Miosis bekommen und denen dann entweder direkt eine Skia (unsere Orthoptistin ist richtig gut im Auseinanderhalten von "hat nix" und "hmmm, da täte ne Skia not") blüht oder denen das bei der nächsten Kontrolle als Igel empfohlen wird. Geigelt wird bei uns die Skia nur bei unauffälligen Befunden mit normalem Visus. Alle anderen bekommen die Skia auf Kasse. Funktioniert perfekt und nachdem hier anscheinend sonst keine Praxis Kinder haben will, können wir uns über Zulauf nicht beklagen. Und mal ehrlich: Am Hungertuch nagt bisher keiner... :-nix
Letztlich musst du immer den Kompromiss suchen zwischen sinnvoll und wirtschaftlich. Aber mal ehrlich: Wenn du die gesamte Bevölkerung auf jeder screenbare Krankheit untersuchen wolltest - wo soll das hinführen?

[Thomas24]

Dito Muri!
Thomas... was ist denn deiner Meinung nach an diesem Vorgehen nicht ausreichend? Der Otto-Normal-Patient hat tatsächlich NIX an den Augen, sieht mindestens 1,0, hat eine normale Papille und das wars auch schon. Du darfst nicht vergessen, dass das Klientel einer Praxis zu einem Großteil eben nicht "krank" ist sondern viel zur Vorsorge, zur Kontrolle kommt. Was genau soll ich solchen Patienten den angedeihen lassen? Jeden weittropfen? Wozu? Junge Menschen mit normaler Refraktion ohne Beschwerden haben naturgemäß zu 99,9% eine normale Netzhaut. Myope werden auf die Notwendigkeit hingewiesen und zahlen in der Regel auch den Igel (haben aber auch zu 99% eben NIX).

Vielleicht bin ich auch schon zu sehr Klinikgeschädigt- bei uns landet ja keiner, der mal "nur gucken lassen" will und nichts hat- und der Anteil an jungen Patienten ist bei uns ja eher niedrig...der 60 jährige ist mal schnell der Stationsbenjamin und bekommt die Juniortüte;-)
Ich hab damals als WB Assi meinen OA dazugerufen, weil die Netzhaut eines Patienten zu glitzerte und funkelte... der grinste mich dann an und meinte: "Ja, so sieht halt ein JUNGER Fundus aus- das sind juvenile Reflexe, du siehst hier immer nur alte Leute..."


Bei jedem Druck messen auch wenn er weder suspekte Befunde noch Risikofaktoren hat?

Ja klar, meinste nicht? Druckmessung gehört doch dazu, finde ich. Wenigstens eine NCT Messung von der Helferin.


Das wäre meines Erachtens doch sehr mit Kanonen auf Spatzen geschossen. Wer bei der normalen Untersuchung (siehe Muri) auffällt, bekommt ja das große Paket auf Kassenleistung.

Also spätestens bei suspekten Befunden muss einfach gründlicher geschaut werden- da sind wir uns ja alle einig. Und wenn sich da die Kassen auch noch querstellen würden, weiss ich nicht, worin dann der Sinn von Kassen bestehen sollte.


Wir haben sehr, sehr viele kleine und kleinste Kinder, die (Kassenleistung!) durch unsere Sehschule laufen, bei mir dann den Organbefund in Miosis bekommen und denen dann entweder direkt eine Skia (unsere Orthoptistin ist richtig gut im Auseinanderhalten von "hat nix" und "hmmm, da täte ne Skia not") blüht oder denen das bei der nächsten Kontrolle als Igel empfohlen wird. Geigelt wird bei uns die Skia nur bei unauffälligen Befunden mit normalem Visus. Alle anderen bekommen die Skia auf Kasse. Funktioniert perfekt und nachdem hier anscheinend sonst keine Praxis Kinder haben will, können wir uns über Zulauf nicht beklagen.

Ihr macht Skiaskopien auf Kassenleistung? Das kenn ich hier anders...hier werden Kinder wg. fast immer geigelt- auch wenn die Eltern irgendwas haben (Amblyopia ex anopsia, Ametropien etc.). Aber ehrlich, die meisten Praxen hier haben auch keinen Bock auf kleine Kinder.



Und mal ehrlich: Am Hungertuch nagt bisher keiner... :-nix

Wär ja auch schlimm- wenn man am Hungertuch nagen sollte, warum überhaupt sechs Jahre Studium, PJ, mind. 5 Jahre Weiterbildung etc. und im Anschluss ein unternehmerisches Risiko eingehen, sich einen Sitz, Equipment etc. kaufen und sich über beide Ohren verschulden, wenn man dann am Hungertuch nagen würde? Das wär ja noch schöner;-)

Aber was heisst hier unternehmerisches handeln- das stimmt ja auch nur bedingt. Welcher marktwirtschaftlich tätige Unternehmer würde es hinnehmen, dass ihm zwar die maximale Menge und die Mindestqualität seiner Produkte von einer Aufsichtsbehörde aufdiktiert werden, die Preise für die Dienstleistung durch die Aufsicht aber erst im Nachhinein festgelegt werden und bei Mehrabsatz von Waren und Dienstleistungen über die festgesetzte Menge hinaus, alles kostenlos erbracht worden ist, also ohne Erstattungsanspruch. Der einmal bezahlte Preis ist auch noch als Flatrate ausgestaltet- einmal zahlen, so oft kommen, wie man möchte. Und dann wird in der öffentlichen Diskussion noch behauptet, dass diese Vereinigung, der man ja ohne Wahlrecht einfach zwangsweise angehört, eher ein Lobbyapparat für uns wäre und nur in unserem Interesse handelte- und eben keine Aufsichtsbehörde.
Da lob ich mir die British medical Association- die sieht sich in der Pflicht, für die Interessen ihrer Mitglieder zu streiten.


Letztlich musst du immer den Kompromiss suchen zwischen sinnvoll und wirtschaftlich.

Ich glaube, wir reden aneinander vorbei. Natürlich, es sind nur begrenzte Ressourcen vorhanden und mit den vorhandenen Ressourcen muss man mal schauen, wie man eine vernünftige Versorgung hinbekommt. Du weisst das, ich weiss das, und jeder, der mal 5 min in einem dt. Krankenhaus gearbeitet hat, weiss das. Ich rede aber davon, dass immer so getan wird, als ob es eben keine begrenzten Ressourcen gäbe- und jeder Patient eben nicht nur das, was "wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmässig" bekäme, sondern eine gute Versorgung. Man bekommt einen VW Up und ständig wird einem suggeriert, es wäre eigentlich eine E-Klasse. Themen wie Priorisierung im Gesundheitswesen etc. werden der breiten Bevölkerung gar nicht bewusst gemacht- aber der kleine Dr. an der Front darf dann der Oma Müller erklären, warum Sie denn für irgendwas extra zahlen solle. (Mal abgesehen davon, dass über 80% der Ausgaben im Gesundheitswesen eben nicht an die niedergelassenen Ärzte gehen...). Ich muss ja glücklicherweise (noch) keine Diskussionen über irgendwelches Geld führen, aber ich glaube, das würde mich sehr nerven. Noch mehr nerven würde es mich, wenn ich für die Therapie, die ich indiziert gehalten habe, von der Kasse im nachhinein in Regress genommen werden würde.
Ich vermute mal, die Summe der tatsächlichen Regresse dürfte eher niedrig sein- aber trotzdem


Aber mal ehrlich: Wenn du die gesamte Bevölkerung auf jeder screenbare Krankheit untersuchen wolltest - wo soll das hinführen?
Warum sollte ich denn irgendjemanden, der nichts hat, auf irgendetwas kolibriartiges screenen wollen? Da haben wir uns wohl missverstanden...ich hab anderes zu tun, als nach M. Fabry und co zu suchen^^
LG

[Feuerblick]

Nee, aber warum sollte ich wirklich JEDEN auf Glaukom screenen, wenn zumindest mal die Papille (die ich bei allen Patienten ja anschaue) normal aussieht, der Patient auch sonst nix Suspektes bietet und keine Risikofaktoren hat? Dann macht der Druck doch auch keinen wirklichen Unterschied mehr. Okay, bei okulärer Hypertension siehts anders aus, aber die sind ja auch eher die Kolibris. Finde nicht, dass das damit zwingend dazugehört... Selbst beim Glaukom-Igel sind 90% der Patienten in der Gruppe ab 40 Jahren unauffällig... Man bekommt in der Klinik schon einen etwas verzerrten Blick auf das Klientel, musste ich feststellen. Ich konnte anfangs gar nicht glauben, wie wenig wirklich kranke Augen einem über den Weg laufen in der Praxis und wie viele nichts außer einer Fehlsichtigkeit haben.
Und WENN schon Screenings in den Leistungskatalog übernommen werden sollen, dann sollten zunächst "unwichtige" Dinge wie Krebsvorsorgeuntersuchungen drankommen. Glaukom bringt niemanden um. :-nix
Bei uns werden Kinder geigelt, die total unauffällig sind. Risikofaktoren wie Eltern mit Fehlsichtigkeiten oder Strab. gehören nicht in die Kategorie "auffällig". Sprich: Ein Zwerg, der bei unserer Orthoptistin Stereo, Brückner, Abdecktest und Visus unauffällig und altersgerecht hinter sich bringt, wird per Igel skiaskopiert - eben als echte Vorsorgeleistung. Kinder, bei denen eine der Untersuchungen einen pathologischen Befund zeigt oder die man eben nicht ausreichend untersuchen kann (jaaa, wir bekommen auch die behinderten Kinder... wenn schon, denn schon...), dann geht das Ganze auf Kassenleistung.

[Muriel]

Bei uns werden Kinder gar nicht geigelt. Skia auch nur immer dann, wenn bei den ganz Kleinen durch Brückner, Familienanamnese mit hohen Fehlsichtigkeiten im frühsten Kindesalter, Abdecktest und so Zeugs halt Auffälligkeiten bestehen, bei den größeren klar auffälliger Visus, naja, wie Funkel es im Prinzip schon beschrieb. Unterschied: Wenn Eltern eine Skia wollen, dann bekommen sie auch eine und zwar immer ohne IGeL. Aber die, die das möchten, sind sehr, sehr rar. Es ist eher so, dass "das arme Kind die schlimmen Tropfen erleiden muss"... Von den Eltern gewünschte, von uns so primär nicht zwingend indizierte Skias kommen keine fünf Mal im Jahr vor. Ich habe meine Tochter im Alter von anderthalb Jahren von einer mir sehr geschätzten Kollegin ( :-)) ) skiaskopieren lassen, was, wenn man mal ehrlich ist, bei völlig unauffälligen Befunden sonst auch eigentlich total übertrieben war. Würde ich beim Zweiten irgendwann mal aber wohl wieder so machen, weil Berufskrankheit halt ;-) Naja, beim letzten Leatest war sie jedenfalls furchtbar enttäuscht, dass es nach 1,0 nicht weiterging :-D

[Muriel]

Nachtrag zum Thema Kinder: Was ich hier mal lobend erwähnen möchte, ist eine Kinderarztpraxis, die nicht erst bei der U7 mit Jahren den ersten geforderten Sehtest als erstes Augenscreening macht, sondern die (soweit mir bekannt) so ziemlich die einzige Praxis ist, die die Eltern aufklärt, dass generell eine Augenuntersuchung in der Sehschule sehr sinnvoll und empfehlenswert ist und die auch ein mir bis zu meiner Praxiszeit ehrlich gesagt völlig unbekanntes Gerät (:-blush) das Plusoptix benutzt (kA ob Igel ober bei jedem) und die wirklich erstaunlich gut verwertbare Ergebnisse damit liefern und dann dementsprechend zu uns schicken. Ich weiß mangels eigener Erfahrung mit dem Gerät nicht, wie groß die falsch negative Ergebnisrate ist, falsch positive Ergebnisse habe ich jedenfalls noch nie gesehen aus dieser Praxis, sprich, wenn das Gerät hohe Hyperopien oder Astis ausgespuckt hat, dann waren die auch da, wenn auch nicht 100% genau, aber das macht ja nichts. Ansonsten höre ich immer, immer wieder von Eltern, dass ihnen nie jemand mal gesagt habe, dass man Kinder möglichst früh vorstellt. Wenn eine junge Mutter für sich selber wegen was auch immer bei uns ist und ihr Baby oder Kleinkind mit hat oder aber Schwangere kommen, kläre ich sie jedenfalls immer darüber auf, dass sie doch mal innerhalb der ersten zwei Lebensjahre auf jeden Fall mit dem/der Kleinen kommen sollen.

[Feuerblick]

Naja, das mit den eigentlich total unauffälligen Kindern relativiert sich hier bei uns häufiger. Ich habe in den wenigen Monaten Praxiszeit so einige unauffällige Zwerge mit +6 dpt. in der Skia gehabt. Kein Strab, kein gar nix... Ich war verblüfft. :-nix
Hier bei uns gibts einige wirklich sorgfältige Kinderärzte, die auch tatsächlich zu einer Untersuchung beim Augenarzt raten und einige, die einfach nix Vernünftiges hinbekommen. Einen haben wir, der auch mit besagtem Gerät arbeitet und igelt. Gibt auch einige falsch negative Ergebnisse, aber wenn da ein hoher Asti rauskommt, dann ist der meist auch da und die Achse stimmt auch einigermaßen.
Ich muss sagen, dass fast alle Eltern bei uns die Möglichkeit des Skia-Igels annehmen. Das mag aber auch daran liegen, dass unsere Orthoptistin das wirklich gut rüberbringt und wir uns in unseren Elterngesprächen offensichtlich auch so gut wie nie widersprechen. Schwangeren oder Müttern mit kleinen Kiddies rate ich auch die Vorstellung ihrer Kinder in der Sehschule. Wird gerne angenommen. :-)

[Thomas24]

Vorstellung in der Sehschule macht auch Sinn- fast alle unsere Kolleginnen sind mit ihrem Nachwuchs
mal in der Sehschule aufgeschlagen^^ Können eigentlich bald eine eigene Krabbelgruppe aufmachen :D

Das Plusoptix ist gar nicht mal so schlecht, unser Retinomax ist mal hingefallen und liefert seitdem nur nonsense...

[Feuerblick]

Jepp, ein Retinomax möchte behandelt werden wie ein rohes Ei... Wir haben weder noch. Ich muss ganz brav skiaskopieren, wenn sich die ganz Kleinen nicht vor einem Autoref parken lassen :-nix

[Muriel]

Habe heute den Foramen-Patienten von Freitag wieder gehabt. War wohl spaßig in der Klinik: zu dritt Formen gesucht, dann unter Dellen gefunden und schließlich mit Kryo versorgt. Naja, Hauptsache alles gut :-)

[Feuerblick]

Ich hab gestern den Patienten mit der Plombe und dem zusätzlichen Foramen wieder in die Klinik geschickt. Wo auch immer die ne Kryo gemacht haben, es war keine Wirkung sichtbar und das Foramen lief inzwischen hübsch nach peripher aus und war ziemlich groß... :-nix

[hiddl]

Jetzt muss ich noch mal wegen dieser Kinder-Geschichte nachhaken.

Vielleicht ist es bei meinen Kindern schon zu spät :-((, aber wir waren bisher auch nur beim Kinderarzt. Der hat bei der Großen letztes Jahr (also mit 4) und dieses Jahr bei der U-Untersuchung jeweils eine Visus-Bestimmung gemacht und beim letzten Mal auf meine Frage hin, ob das so wirklich ausreicht, dieses Jahr spontan so einen "3-D-Sehtest" gemacht (ich weiß nicht wie das auf Schlau heißt, diese Karten mit dem grauen Gekrüsel, aus dem dann Gegenstände "herauskommen"). Beides war ok und damit war für ihn die Sache abgehakt.
Die Kleine (3 Jahre) hatte noch keinerlei Sehtest.
Auf mich machen sie beide nicht den Eindruck, als würden sie schlecht sehen, es heißt doch immer, weitsichtige Kinder könnten mit Büchern nichts anfangen, wenn man danach geht, ist v.a. die Kleine eher kurzsichtig :-oopss.

Andererseits habe ich als Kind geschielt und erinnere mich gut an das abgeklebte Auge, das vielleicht auch etwas spät kam, jedenfalls kann ich mit dem einen Auge schlechter sehen als mit dem anderen (es reicht aber für 3D).

Nach dem, was Ihr so schreibt, sollte ich also doch mal zum Augenarzt (oder zur Sehschule? kann man da einfach so hin ohne Überweisung). Und nur mit der Kleinen oder lieber auch noch mal mit der Großen?

Lg, Ute

[Thomas24]

Deine Große ist vier? Da ist noch nix dauerhaft fürs Leben in den Brunnen gefallen. Einfach einen Kollegen mit Sehschule suchen und Termin vereinbaren (die Hauptarbeit machen eh die Orthoptistinnen, das ist ein spezieller Beruf, der sich explizit mit Schielerkrankungen, Amblyopieprophylaxe etc. befasst).

Habe auch einen Anruf von einer Freundin bekommen, deren 4 jährige Tochter auch beim Sehtest einseitig wohl schlecht abgeschnitten habe- die kommt dann mit ihr kurzfristig vorbei.

[hiddl]

Ne, die Große ist schon 5, gerade geworden, aber ich habe inzwischen gegoogelt, stelle fest, dass in HH kein Mangel an Augenärzten mit Sehschule ist und werde gleich morgen anrufen und einen Termin für beide machen.

[Muriel]

Argh, wenn schon kein Blut und sonstig ekliger Kram bei uns fließt, meinte ich heute, ich müsste mich zur Abwechslung nach fünf Jahren oder so zum erstem Mal mal wieder mit Fluo versauen. Merke: Auch 2ml können für die problemlose Passage an einer Venenklappe vorbei zu viel sein :-oopss