Die Schamanenecke

[Feuerblick]

Naja, du hattest nach Lyse gefragt und nicht nach der Abklärung von Risikofaktoren. :-nix

Hier scheint es derzeit so zu sein, dass Patienten sowohl mit Verschluss als auch mit eindeutiger Amaurosis fugax von den Neurologen stationär zur Abklärung aufgenommen werden. So zumindest das Vorgehen bei einem Bekannten mit Amaurosis fugax. Inwiefern eine Lyse bei ZAV erfolgt, weiß ich nicht. Die Studien zur Lyse sind durchaus bekannt, aber die Risiko-Nutzen-Abwägung würde ich den Neurologen überlassen. Die haben definitiv mehr Erfahrung damit.
Die meisten von mir gesehenen ZAV-Patienten kamen weit außerhalb des Zeitfensters und wurden daher nur abgeklärt. Damals noch bei uns ophthalmologisch stationär.

[Muriel]

Liebe Muriel, inzwischen ist auch ein Mikroverschluss (PAMM, Paracentral...
Paracentral Acute Middle Maculopathy) als ein Teil des Ischämiespektrums (quasi Vorstufe des ZAV) betrachtet. Es bringt also alle die übrigen systemischen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken mit und verlangt eine schnellere Abklärung, gleich wie ZAV, TIA und Stroke selber.

Gruß

Lieber Mazungu,
Danke für die Belehrungen, ich mache den Job seit 15 Jahren und bilde mich regelmäßig fort, so dass mir das tatsächlich bekannt ist, zumal das alles uralte Erkenntnisse sind, und entsprechend von mir umgesetzt wird. Aber da das Lysefenster nun mal begrenzt ist und der Patient nicht mehr in dieses fiel, hat nun keine Lyse stattgefunden, die bei diesem kleinen Verschluss auch vorher eher nicht erfolgt wäre. Dass selbstverständlich ein embolisches Ereignis abgeklärt werden muss, ist mir durchaus bekannt und Entsprechendes wurde von mir eingeleitet.

[Mazungu]

Hehe, sorry, ich bin froh das es Ihnen bekannt ist (sorry, Deformation wegen meiner Praxiskollegen). PAMM trifft man selten, nur ein paar Fallpublikationen PAMM+Lyse habe ich bisher gesehen. Überrascht mich ein bisschen die Antwort von der Uni ("Abklärung durch HA"), da die ambulante Abklärung langsam ist, und die stationäre Aufnhame durchaus gerechtferigt ist. Stroke folgt ja oft innerhalb von 48-72h nach dem Ereignis, zudem etwa 35% haben schon bei dem ZAV einen asymptomatischen Apoplex (DWI-MRT etc.)

[Thomas24]

Hehe, sorry, ich bin froh das es Ihnen bekannt ist (sorry, Deformation wegen meiner Praxiskollegen). PAMM trifft man selten, nur ein paar Fallpublikationen PAMM+Lyse habe ich bisher gesehen. Überrascht mich ein bisschen die Antwort von der Uni ("Abklärung durch HA"),

Dich mag es überraschen, mich hat es verärgert. Aber meine lokale Uni hat auch eine fluktuierende Qualität...je nachdem, wer den Patienten in der Ambulanz ansieht. Mein persönliches 'Highlight' letztes Jahr: Diabetiker aus einem lokalen KH zum Konsil bei Photophobie und Rötung zum Konsil in die Uni geschickt. Z.n. Urosepsis vor kurzem...:-???

Was macht die Uni? Setzte Steroide an, weil VK Reiz... und hat den Patienten dann in sein Heimat KH zurückgeschickt und nicht nochmal wieder kurzfristig wieder einbestellt zur Verlaufskontrolle, geschweige über Endophthalmitis Symptome aufgeklärt... 3 Tage nach der ophthalmologischen Glanzleistung in der Uni wird mir der Patient vom lokalen Klinikum zum Konsil in der Praxis vorgestellt- da hatte er aber schon ein schönes Hypopyon entwickelt :-kotz

Es ist nicht alles Gold, wo 'Eliteuni' draufsteht-

[Mazungu]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

könnt ihr mir einen Rat geben, wie soll man damit umgehen, wenn man sich in der okuloplastischen Chirurgie spezialisieren möchte? Gibt es vielleicht dit Topkliniken, die das gerne auch lehren können? Ich habe schon etliche Erfahrungen in Ophthalmochirurgie und okuloplastischer Chirurgie gesammelt, möchte aber sich in der Zukunft gerne weiter in dieser Richtung entwickeln.

Übrigens, eurer Meinung nach, gibt es in Deutschland eine Zukunft für die okuloplastische Chirurgie in den Praxen? So wie es jetzt mit EBM im vergleich zu mainstream Starausziehung bezahlt wird... Wahnsinn. Also, ich hätte gern euren Rat.

[Thomas24]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

könnt ihr mir einen Rat geben, wie soll man damit umgehen, wenn man sich in der okuloplastischen Chirurgie spezialisieren möchte? Gibt es vielleicht dit Topkliniken, die das gerne auch lehren können? Ich habe schon etliche Erfahrungen in Ophthalmochirurgie und okuloplastischer Chirurgie gesammelt, möchte aber sich in der Zukunft gerne weiter in dieser Richtung entwickeln.


Bist du mobil? Wenn dich das Thema wirklich interessiert, würde ich dahingehen, wo Okuloplastik groß geschrieben wird- Ich würde mich da an die üblichen Verdächtigen wenden. PD. Schaudig im Asklepios Barmbeck, Dr. Press bzw. Wolf im Krankenhaus Barmherzige Brüder, Trier usw. Wenn es dir da gelingt, unter die Fittiche genommen zu werden, zumal du ja schon operative Vorerfahrung in dem Bereich hast- wäre das sicher ein großes Plus.

Oder du könntest ein Fellowship in diesem Bereich machen, habe Kollegen die am IMO Barcelona waren, die waren damit sehr zufrieden, bzw. du kannst dich für ein Oculopastic Fellowship in UK den bewerben (z.B. Moorfields).



Übrigens, eurer Meinung nach, gibt es in Deutschland eine Zukunft für die okuloplastische Chirurgie in den Praxen? So wie es jetzt mit EBM im vergleich zu mainstream Starausziehung bezahlt wird... Wahnsinn. Also, ich hätte gern euren Rat.

Die Differenz zwischen EBM Cat Chirurgie und Okulopastik wird sich annähern, weil die öffentlichen Finanzen in den nächsten Jahren aufgrund mehrerer Faktoren dermaßen unter Druck geraten werden, dass EBM Leistungen weiter abgewertet werden. Cat Ops (ohne Sonderlinsen bzw. Strukturverträgen) werden geringer vergütet werden -wir hatten ja schon eine Abwertung um -6,5% gesehen -und der Trend wird ohne Zweifel bei Cat Ops, IVOMs etc. weitergehen.

Die Frage ist, was verstehst du denn unter deiner Frage 'hat die okuloplastische Chirurgie in den Praxen eine Zukunft'? Meinst du `damit Medizin oder Lifestyle Chirurgie und Ästhetik?

Wenn du damit die medinisch indizierte Okuloplastik meinst, ich sag mal so: die Strabologie wird ja auch immer wieder totgesagt- und Sie lebt noch immer. Finanziell ist Sie zwar eigentlich gemessen auf Aufwand zu Ertrag uninteressant, aber d.h. nicht, dass es Sie ambulant nicht mehr gibt. Es ist nicht alles Ökonomie. Manchmal betreibt man eine Sehschule weiter, um das Spektrum auszuweiten oder weil die Eigentümer ein persönliches Faible für das Thema haben oder es einfach wichtig finden, dass auch Kinder ordentlich versorgt werden. Manchmal betreibt man eine Sehschule, weil man hofft, aus den Begleitpersonen (Oma etc.) vielleicht noch einen potentiellen Patienten rekrutieren zu können etc. Es gibt viele Gründe, Dinge zu tun, die sich auf den ersten und oberflächlichen Blick eigentlich 'nicht rechnen'.

Ästhetische Chirurgie wie Bleph Ops etc. ist ja nochmal eine ganz andere Geschichte. Ästhetik und sonstige Lifestyle Themen wie Botox, Filler, Laserrrefraktive Chirurgie etc. haben natürlich eine Zukunft- aber diese Dinge stehen auch außerhalb des GKV Systems.

[Mazungu]

Danke für die Ratschäge. Ich meinte halt Medizin... Fillers, Botox usw. Bleph-OPs sind nur wenig spannend. Rekonstruktionen, Lacrimalchirurgie, Ptosis u. Fehlstellungen sind im Gegenteil immer interessant und jeder Fall anders. Ich bin ziemlich mobil, also ich versuch's mal vielleicht bisschen später dahin durchzuziehen. Fellowship ist eine interessante Idee, obwohl da bin ich mir nicht sicher, ob es für Nicht-EU-Bürger gilt. Eine dumme Frage: wird man währen dieser Fellowships in Barcelona oder London bezahlt? Wie lange kann es da dauern?

P.S. schade, dass man für eine 15-minütige OP 1000Euro kriegt und für 30-50-minütige OP nur 70 oder so erhält (EBM, plastische OPs). Offensichtlich fehlt hier ein Gleichgewicht. Als ob das einzige was im Auge zählt ist halt nur diese teure Linse.

[Thomas24]

P.S. schade, dass man für eine 15-minütige OP 1000Euro kriegt und für 30-50-minütige OP nur 70 oder so erhält (EBM, plastische OPs). Offensichtlich fehlt hier ein Gleichgewicht. Als ob das einzige was im Auge zählt ist halt nur diese teure Linse.

Also die Zahlen für die Cat Op stimmen hinten und vorne schonmal nicht. Eine normale EBM Phako - ohne Sonderlinse und ohne IGEL- bringt dir bei weitem keine 1.000 Euros:-slap.

Abgesehen davon, werden die Pauschalen mit einer Zeit- und einer Raumkomponente berechnet. Wie viel Zeit und wie viel Räumlichkeiten etc. müssen gegenfinanziert werden. Wenn man das 'all in' rechnet, dann mag die Op zwar 15 min dauern (unkomplizierte Fälle weniger, komplexere länger), aber alles ist mit drin inkl. der Wechsel-Materialien, Schläuche etc. Auch die Zeit für die Aufklärung etc.

Das ist auch der Grund, warum sich Cat Ops erst ab einer gewissen kritischen Masse rechnen. Mit nur ein paar Hundert Ops pro Jahr kann man die Kosten für den Betrieb von Personal, Equipment wie Steri etc., Räumlichkeiten, Zertifizierungen, Wartungen, vorgeschriebenen Fortbildungen, geschweige denn den Bankkredit um das ganze zu finanzieren etc. nicht sinnvoll gegenfinanzieren. Also bitte nicht undifferenziert irgendwelchen Quatsch über die ach so überteuerten Phakos ins Internet stellen. Es gibt genügend ökonomische Analphabeten, die das dann unbesehen glauben würden :-nix Ich hab so viele junge Kollegen, die ständig das 'aber, wenn ich Cataracte operieren könnte, würde ich doch um so vieles reicher sein...' Märchen nachlabern. Bis man denen mal auf einem Bierdeckel die Kalkulation erklärt- dann lässt das Interesse plötzlich stark nach.

Aber ja: medizinisch indizierte Okuloplastik ist 'zu günstig'. Aber das ist ein generelles Problem in der Medizin.

[Mazungu]

Da haben Sie recht, ich weiß nicht ob ich die Nachricht korrigieren oder löschen kann. Natürlich gibt es mehrere Komponente, wovon die Abrechnung der OP besteht.

[Espressa]

In Trier machen sie viel okuloplastisch, da würdest du in kurzer Zeit sicherlich viel zu sehen bekommen. Ob sie dich allerdings auch „ranlassen“ ist wieder was anderes, da könntest du evt enttäuscht werden.

Ich persönlich würde sowas nie in der Praxis machen. Rekonstruktionen nach Tumor-ex sind allein schon wegen der mehrzeitigkeit und der Transplantate eh stationär, und kosmetische Patienten machen oft wenig Spaß, aber die kennst du ja bestimmt schon. Ptosen gibts weitflächig nicht so viele, in Trier sammeln die sich auch aus einem großen Einzugsgebiet.
Mit der finanziellen Seite hab ich mich nie befasst, aber allein vom Patientengut finde ich es verträglicher eine Klinik im Rücken zu haben, und auch postoperativ Richtig Feierabend zu haben und nicht für alle Wehwehchen angerufen zu werden. Aber das kann man sicherlich anders sehen.

[Mazungu]

Danke Espressa.

Ist es eine verrückte Idee, sowohl im Augentrauma als auch in der Okuloplastik aktiv tätig sein zu dürfen? Ich mag frisches Hornhaut- bzw. Lidtrauma sowie die Akutophthalmologie auch sehr gern :-) Oder ist es in Deutschland eh ausgeschlossen?

[Feuerblick]

Es dürfte in Deutschland eher ein Nischenbereich sein, in dem nur wenige Kliniken entsprechendes anbieten. Wirklich auf Okuloplastik spezialisierte Kliniken sind nicht so häufig und dann in anderen Bereichen eher nicht so bewandert bzw. nur auf das Übliche beschränkt. Die meisten Traumata werden in jeder x-beliebigen Augenklinik notfallmäßig versorgt. Weitergehende Eingriffe finden auch dort statt oder werden, wenns komplizierter sein sollte, an entsprechende Zentren weitergeleitet. Mir persönlich wäre zumindest nicht bekannt, dass es irgendwo im Land ein ophthalmologisches Traumazentrum gibt, was Augentraumata incl. der okuloplastischen Eingriffe komplett versorgt. Wäre aber sicher spannend. Aber da wirst du dich höchstwahrscheinlich entscheiden müssen, ob du bei einem Maximalversorger beides siehst, aber beides eben nicht auf ganz spezialisiertem Niveau oder ob du dich für einen der beiden Bereiche mehr begeistern kannst.

Was die rein kosmetischen Eingriffe angeht: Da sind inzwischen die Plastischen Chirurgen mit mehr als einem Bein im Fach. Teilweise mit horrenden Ideen, was man so machen könnte und mit Indikationsstellungen, die einem die Zehennägel hochrollen lassen. Ich vermute, dass sich in dem Bereich eine Niederlassung nicht lohnen wird.
Für plastische Lidchirurgie nach Trauma u.ä. hingegen halte ich die stationäre Versorgung für sinnvoller. Alleine schon, weil es sich doch fast immer um komplexe Eingriffe handelt, für die man sowohl eine postoperative Überwachung als auch die notwendige Expertise haben sollte. Das dürfte ambulant in den wenigsten Fällen lohnen. Mal abgesehen davon, dass der Weg dorthin lang und schwierig sein dürfte, weil es eben eine Subspezialisierung ist, die an sich nicht so häufig vertreten ist.

[Espressa]

Danke Espressa.

Ist es eine verrückte Idee, sowohl im Augentrauma als auch in der Okuloplastik aktiv tätig sein zu dürfen? Ich mag frisches Hornhaut- bzw. Lidtrauma sowie die Akutophthalmologie auch sehr gern :-) Oder ist es in Deutschland eh ausgeschlossen?

Verrückt dann, wenn du das in der Niederlassung machen wolltest!
Naja und fairerweise Muss man sagen; machen Hornhäute/ Bulbustraumen die intraokularchirurgen, die Lider aber die plastiker. Es gibt da eher nicht „den einen für Trauma“.
Ansonsten sehe ich es wie feuerblick.

[Thomas24]

Danke Espressa.

Ist es eine verrückte Idee, sowohl im Augentrauma als auch in der Okuloplastik aktiv tätig sein zu dürfen? Ich mag frisches Hornhaut- bzw. Lidtrauma sowie die Akutophthalmologie auch sehr gern :-) Oder ist es in Deutschland eh ausgeschlossen?

Machbar ist alles. Nur ist dann klar, dass du in dieser Kombination zwingend an einer Klinik bleiben musst und die die Option der Niederlassung nicht mehr offen steht, denn es gibt logischerweise keine Praxen, die 24h an 365 Tagen im Jahr offen haben.

Wenn das ok für dich ist, dein Arbeitsleben lang im Angestelltenverhältnis (ob als OA, LOA oder CA) an einer Klinik bleiben zu müssen, dann wäre das durchaus machbar. Ansonsten hat Funkel ja schon alles wichtige gesagt.

[Mazungu]

Dank an alle, ich denke darüber nach. Könnt ihr bitte das Buch der Bücher für Augenheilkunde (auf Deutsch) empfehlen? Ich meine, modern, schwerwiegend, enzyklopädisch, originell auf Deutsch geschrieben... Nehme ich es richtig an, dass es so heute nur Augustin gibt?

Ich war überrascht, wie man in deutschen Lehrbüchern im Vergleich zu Kanski, Wills, AAO etc. Hyphemata zu behandeln verschlägt... Keine Zykloplegika, das war neu :) Deutsche Schule offensichtlich.

[Feuerblick]

Dazu fällt mir nur ein: ????

EDIT: Mal abgesehen davon, dass ich noch nie wegen eines Hyphämas ein Buch in die Hand genommen habe, habe ich mir die Mühe gemacht, einmal kurz in die aktuelle Ausgabe des Augustin (Seite 16, wenn du nachlesen möchtest) zu schauen. Dort heißt es: „Zur Ruhigstellung der Iris und des Ziliarkörpers sowie zur Vermeidung von posterioren Synechien werden langwirkende Zykloplegika empfohlen. Zusätzlich wird lokal entzündungshemmend mit Steroiden/nichtsteroidalen Antiphlogistika therapiert.“ Weiter werden Kopfhochlagerung, Lochbrille, Ruhe etc. empfohlen.
Wo auch immer du also deine Weisheit her hast... erst mal in ein Buch schauen könnte helfen. ;-)

[Thomas24]

:-wow

[Feuerblick]

Verrückt dann, wenn du das in der Niederlassung machen wolltest!
Naja und fairerweise Muss man sagen; machen Hornhäute/ Bulbustraumen die intraokularchirurgen, die Lider aber die plastiker. Es gibt da eher nicht „den einen für Trauma“.
Was auch einfach daran liegen könnte, dass man sowohl Vorderabschnitts-Chirurgie als auch Hinterabschnitts-Chirurgie und Plastik sehr, sehr gut beherrschen müsste, um suffizient Traumata versorgen zu können. Denn diese erfordern doch ausgefeilte Kenntnisse und stellen selbst erfahrene Chirurgen in ihrem Augenabschnitte schon vor ordentliche Probleme. Das sind eben nicht nur die 08/15-Eingriffe sondern unter Umständen unübersichtliche anatomische Verhältnisse. Es dürfte utopisch sein, einen solchen Tausendsassa auszubilden, der dann heroisch Hornhaut, Linse, Netzhaut flickt und danach noch perfekt die Lider versorgt. „Ausreichend“ können das viele Ophthalmochirurgen. Das wäre also kein Alleinstellungsmerkmal für eine Klinik. Aber wer eine Herausforderung sucht...

[Thomas24]

Die Frage ist auch, wie viele Fälle bekommt man denn pro Jahr vor die Nase? In der Ophthalmochirurgie ist alles ein Numbers Game- je routinierter, desto besser. Durch die ja doch immer besser werdenden Arbeitsschutzbestimmungen und die zunehmende Verkehrssicherheit, nehmen schwere Augentraumata immer mehr ab. Ein Beispiel: in den 70 Jahren konntest du sicher sein, öfters mal zerschnittene Lider und Bulbi zu bekommen- seit Sicherheitsgurte Pflicht wurden, hat das dramatisch abgenommen.

[Mazungu]

Wo auch immer du also deine Weisheit her hast... erst mal in ein Buch schauen könnte helfen. ;-)

Das finde ich gerade nicht besonders fair. Na ja, ich weiß, dass Augustin Augenheilkunde hat das in Sektion Hyphäma. Ich weiß aber auch, dass sehr respektable meines Erachtens Lang Augenheilkunde (6. Aufl. 2019), und Checkliste Augenheilkunde (6. Aufl. 2018) empfehlen im Gegenteil - gegen Mydriase. Was für mich absurdisch klang. Daher war eigentlich die Frage: was von den (nativen) Büchern gilt in Deutschland als Gold-Standard oder ähnliches?