Die Schamanenecke

[Muriel]

Wenn es an sich verzichtbar ist, dann gerne drauf verzichten. Letzte Woche hatten wir in der Praxis einen Fall mal wieder mit floppy Iris, da hatte der Patient acht Jahre zuvor bei nem Nierensteinen das bekommen, danach nie wieder. Beim geübten Operateur ist das ja dann doch meist gut handelbar, aber kann auch mal doof werden und zumindest den Unerfahrenen ins Schwitzen bringen und unnütze Komplikationen machen.

[Relaxometrie]

Ich habe einen Patienten auf meiner internistischen Station, der gestern bei NSTEMI eine Koronarangiographie und dabei einen Drug-Eluting-Stent erhalten hat und jetzt für ein Jahr lang eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung einnimmt.
Eigentlich hätte er bei Z.n. Zentralvenenthrombose und Glaukom (keine Ahnung, was die exakte Diagnose ist) eines Auges in naher Zukunft eine Augenprothese erhalten sollen. Seine Frage, ob die Augen-OP denn trotz der dualen Plättchenhemmung stattfinden könne, habe ich so beantwortet, daß das sein behandelnder Augenarzt entscheiden muß. Aber ich frage mich, bzw. jetzt die Schamanen, ob die OP nicht einfach trotz Plättchenhemmung durchführt werden kann? Vielleicht stelle ich mir das zu einfach vor; aber wenn die Arteria/ Vena ophthalmica ligiert sind, dürfte es doch nich mehr stark bluten. Und das Auge ist doch eh nicht mehr zu retten. Insofern: was spricht gegen die Operation?

[Feuerblick]

Ich würde ja erstmal hinterfragen, ob und warum diese OP zeitnah gemacht werden soll.
So ganz easy ligieren ist bei der OP in der Augenhöhle halt nicht drin. Die Verhältnisse sind sehr eng und am Bulbus vorbei kommt man nur schwer. Schon das Abschneiden des Optikus ist fummelig. Und bluten tuts auch ganz nett. Dem kaputten Auge macht das nix, aber so ne deftige Blutung in der Orbita, die man nicht gestillt bekommt, ist nicht wirklich erstrebenswert. Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein Augenoperateur da bei doppelter Plättchenhemmung ohne ernsthafte Not das Auge entfernt...

[Muriel]

Die Enu bei rubeotischem Sekundärglaukom (danach hört es sich hier an) ist ja als ultima ratio bei nicht zu beherrschenden Schmerzen aufgrund eines therapieresistenten deutlich erhöhten Augendruck anzusehen. Da kommt es jetzt also erst mal auf die Lage des Patienten an. Aber wenn ich mir die Patienten, die diesen Weg gingen noch mal in Erinnerung hole, dann waren das alles verdammt arme Säue, die lieber tot gewesen wären als mit diesen Schmerzen weitergelebt hätten. Ein nur blindes und vielleicht kosmetisch unansehnliches Auge nimmt ja erst mal nicht raus und falls da doch so eine Entscheidung hintersteht, wäre da ja dann auch der Zeitpunkt noch mal variabel.

[Relaxometrie]

Der Fall ist leider mal wieder so ein "hoppla-hoppla-Fall", was mich total ankotzt. Der Patient hat zwar seine Koro bekommen (Hauptziel also erreicht) und ist danach eine Nacht auf der Intensivstation überwacht worden. Heute dann auf meine Station verlegt worden; morgen Entlassung. Klaro....kein Problem, wenn ich den Hopplahoppla-Stil gut finden würde. Aber bei der Visite ist mir halt das eine Auge des Patienten aufgefallen (der Bulbus steht überwiegend nach lateral und oben gewendet) und ich habe ihn drauf angesprochen. Daraufhin hat er mir supernett geantwortet und gesagt, daß er die Schmerzen im Auge nicht mehr ein Jahr lang aushalten könne. Und ich schätze den Patienten nicht wehleidig ein. In dem Gespräch kam auch raus, daß er Augentropfen für das noch gesündere Auge braucht; diese standen aber gar nicht in unserer Patientenkurve drin. Das ist das, was ich mit "Hopplahoppmedizin" meine. Man behandelt das Hauptsymptom (NSTEMI) und hat im Verlauf dann keine Zeit/ Lust mehr, die im Notfall verständlicherweise vielleicht untergegangene Medikamentenliste bzgl. der vorbestehenden Hausmedikation zu vervollständigen. Wenn mir solche Ungereimtheiten auffallen, verfolge ich es/ frage den Patiente/ versuche die Gesamtsituation des Patienten zu erkennen. Aber das kostet Zeit und wird offensichtlich vom System nicht gewünscht.

[Espressa]

Zumal bei der Diagnose evt erstmal eine eviszeratio bulbi reichen könnte; also bulbus an Kornea eröffnet, ausgesaugt, mit Plombe gefüllt, sklera vernäht, Bindehaut darüber verschlossen. Erhält die Beweglichkeit und ist mit Prothese daher kosmetisch günstiger. Und kann natürlich reichlich bluten.

Leben vor Auge - sofern er keinen vernichtungsschmerz hat, würde ich nicht operieren.

[Relaxometrie]

Meine Empfehlung für den Patienten bleibt selbstverständlich die, daß er sich mit der Frage nach dem OP-Zeitpunkt an seinen Augenarzt wenden muß. Aber ich wollte die Sache etwas besser verstehen. Vielen Dank für die Antworten :-)

[Feuerblick]

Jepp, das meinte ich mit, „ob und warum zeitnah“. Wenn da wirklich üble Schmerzen hinterstecken, sieht die Sache anders aus als wenn es zwar wehtut, aber mit Schmerzmedikation vorerst beherrschbar wäre. Da sind die Indikationsstellungen halt auch variabel. Die einen operieren lieber früher, die anderen erst bei wirklich nicht beherrschbaren Schmerzen. Letztere sind in der Tat übel und der Leidensdruck der Patienten immens.
Aber es ist ganz klar abzuwägen, ob man das Risiko bei hoher Blutungsgefahr eingeht oder ob man eine unschöne OP mit unschönem postoperativem Verlauf lieber nicht riskieren möchte. Das muss tatsächlich mit dem Patienten, seinem Augenarzt und den Internisten sehr genau interdisziplinär abgesprochen werden. Auch welcher Art diese OP sein soll. Die von Espressa vorgeschlagene Option gab es an meiner früheren Klinik eine Zeitlang relativ häufig. Waren dann Patienten, bei denen nach OP einige Jahre zuvor wieder Schmerzen und Probleme auftraten und bei denen man die „Reste“ dann entfernen musste. Muss man abwägen. Da hat jeder Operateur seine eigenen Vorlieben und Erfahrungen.
Machbar ist es prinzipiell. Aber nur bei positiver Risiko-Nutzen-Analyse.
Btw. Dass Augentropfen nicht in Medikamentenlisten stehen, passiert nicht wirklich selten. Viele Patienten geben die in der Anamnese gar nicht an, weil das ja keine richtigen Medikamente sind...

[Espressa]

Ok, bei starken Schmerzen... die Nachrichten haben sich irgendwie überschnitten.

Neue Frage:
Welche kontrollintervalle gebt ihr vor bei Therapie mit MTX und bzw oder biologika wie Olumiant?
In den Leitlinien tauchen die nicht auf.

[Feuerblick]

Welche Erkrankung, welche Augensymptomatik und was steht in der Fachinformation für Olumiant?

[escitalopram]

Ich muss posten, dass ich Augenheilkunde liebe und jeden Tag vom Fach fasziniert bin. Hoffentlich wird es mit der Routine nicht langweilig, weil ich momentan alles super spannend finde! :-love

[Espressa]

Welche Erkrankung, welche Augensymptomatik und was steht in der Fachinformation für Olumiant?
Ich hab keine Ahnung, Konjunktivitis vielleicht.

Es läuft eher so, dass man Rheuma-Patienten geschickt bekommt, die vor allem wegen Quensyl kommen, seltener MTX oder eben umgestellt werden auf diese neumodischeren Sachen, und ich mich frage wann ich die Empfehlung zum wiederkommen geben muss. Oder ob überhaupt? Weil da ja schwere Nebenwirkungen doch eher nicht zu erwarten sind. Wie gesagt, ich weiß es schlicht nicht, und die Leitlinien sprechen nur über Steroide, amiodaron, quensyl etc.

[Espressa]

Doppelt

[Feuerblick]

Blick in die Fachinformation zum Medikament hilft im Einzelfall. Da steht drin, ob es z.B. schwere Augenkomplikationen (z.B. Makulaödem) potentiell geben kann und ob regelmäßige Verlaufskontrollen beim Augenarzt notwendig/empfohlen sind. Steht da nix, gibt es keinen Grund, den Patienten regelmäßig nur wegen der Medikation einzubestellen. Es sei denn, er hätte bei seiner rheumatologischen Grunderkrankung auch behandlungsbedürftige Augensymptome (Uveitis, MÖ etc), die man regelmäßig kontrollieren muss.

[belanglosigkeiten]

Liebe Schamanen,

nachdem ich kürzlich Spaß an der Spaltlampe hatte, habe ich aus heiterem Himmel ein Auge auf Auge geworfen. Der Plan wäre nun, nächsten Sommer 30 Tage in dem Fach zu famulieren, es wäre dann meine dritte Famulatur. Traumhaft wäre es, wenn ich das Ganze als Ambulanzfamulatur abgestempelt kriegen könnte, selbst wenn ich vor Ort ggf. in weniger ambulante Bereiche abdriften sollte.

Da ich sowieso gerne andere Städte sehen möchte und die Augenambulanz meiner Uniklinik fast zu naheliegend wäre, wollte ich mal die Frage in den Raum werfen, ob hier jemand eine Augenklinik/-ambulanz oder Praxis empfehlen kann, die offen für Studenten ist? Würde mich über Tipps riesig freuen, gerne per PN!

[Muriel]

Welchen Zeitraum hast Du Dir vorgestellt? Zweite Hälfte Somerferien NRW könnte bei uns etwas schwierig werden, weil wir da in der Praxis sehr reduziert laufen und vielleicht Erklärungen etc etwas zu kurz kommen könnten. Ansonsten entweder Juli oder aber ab Mitte August wieder gerne bei uns, sofern Kölner Ecke denkbar ist und meine Chefs nichts dagegen haben, was ich mir kaum vorstellen kann. Kannst Dich ja mal per PN melden, falls Du möchtest.

[annekii]

Liebe Schamanen,

ich habe heute eine meiner Patientinnen gesehen, 6 Jahre, 4 Monate, hatte
mit 3 Jahren LEA-Test mit 0,8 bds., Lang 1 pos.,
mit 4 Jahren LEA-Test mit 1,0 bds., Lang 1 pos.,
mit 5 Jahren LEA-Test mit 1,0 bds., Lang 1 pos.,
Schuluntersuchung problemlos alles inkl. Sehtests bestanden, jetzt eingeschult.

Jetzt fiel der Mutter eine Anisokorie auf, weshalb sie zum Augenarzt gegangen ist. Wie auch immer sie da einfach mal schnell einen Termin bekommen hat, war sie nun dort und das Kind habe auf dem linken auch nur 30% Sehkraft. Die Ärztin habe geschimpft, ob sie denn nicht wisse, dass man mit 3 Jahren zum Augenarzt gehe und dass sie nun für immer die Sehkraft geschädigt hat.
Wir kennen ja die Familien und diese ist eher besonders aufmerksam und besorgt. Ich bezweifle, dass sie und wir 6 Jahre lang eine Anisokorie übersehen haben. Und ich finde unsere Diagnostik ja eigentlich gut. Sie sind zur Sehschule der Uni überwiesen worden und erhalten speziellere Untersuchungen, genaueres weiß ich nicht. Und Geduld ist nicht meine Stärke.

Ich befürchte ein akutes Geschehen, dass zur Visusminderung und Anisokorie (re>li, li Visus 30%) führt. Ist das übertrieben? Was könnte sowas sein?

Wenn da eine Schielamblyopie oder sowas rauskommt, müssen wir unser gesamtes Prozedere in Frage stellen und ich habe keine Ahnung, wie ich es verbessern soll.

[Feuerblick]

Lea war monokular 1,0 für jedes Auge? Habt ihr die Lea-Reihe als Test? War das jeweilige Partnerauge zuverlässig abgeklebt oder zugehalten oder könnte das Kind irgendwo durchgelinst haben? Brückner war unauffällig?
Wenn die Lea-Reihe (!) so unauffällig, der Langtest positiv und auch die Schuluntersuchung unauffällig war, würde ich eine Schielamblyopie und einen Visus von 0,3 eigentlich fast ausschließen und tatsächlich eher ein akutes Geschehen suchen. Das hätte euch bei zuverlässiger Testung auffallen müssen - und wäre auch aufgefallen.
Kannst du die Anisokorie ein bisschen besser eingrenzen? Welche Pupille größer (gutes oder schlechtes Auge)? Im Hellen oder im Dunklen Veränderung der Anisokorie? Pupillenreaktion normal? RAPD? Sonst Auffälligkeiten? Fotoanamnese gemacht? Oder nur von der Mama berichtet bekommen? Gib der Familie unbedingt deine Untersuchungsergebnisse mit! Für die Uni ist das extrem wichtig, dass jahrelang eben alles okay war!

[annekii]

Monokular mit Pflaster abgeklebt, ja. LEA nicht als Reihe sondern das Ringbuch mit anfangs 1 Bild, später 4 auf einem Feld.
Brückner haben wir nicht gemacht, weil wir den erst seit Ende 2015 und bis zur U7 mit 2 Jahren machen und das Kind aber vorher schon die U7 hatte, als wir noch keinen gemacht haben.
Anisokorie: gutes Auge grlößer, im dunklen deutlicher, im hellen fast nicht zu sehen, Pupillenreaktion prompt, hebt die Anisokorie auf, RAPD?
Keine Fotoanamnese, Mutter berichtet von 4x so großer Pupille auf guter Seite, bei mir lange nicht so groß, aber auch keine Untersuchung im Dunkeln. ich habe mich nicht heute reingehängt, da bereits in augenärztlicher Betreuung und Sehschule der Uni zeitnah.
Andere Auffälligkeiten nie bemerkt, obwohl Kind oft gesehen.

[Feuerblick]

Falls du was umstellen möchtest: Lea-Reihentest nehmen, nicht die einzelnen Bilder. Mit Einzelbildern flutschen dir wirklich die Amblyopen mal durchs Raster. Lea ist da zwar besser als Zahlen oder normale Kinderbilder, aber nur der volle Reihenvisus (bei den Fünfjährigen würde ich ja sogar schon Landoltringe-Reihe nehmen, das können die) schließt die Amblyopie aus.
Ansonsten macht ihr ja inzwischen den Brückner-Test. Da würde sowas auch auffallen, weil man ja zwangsläufig genau auf die Pupillen schaut.

Was das Kind angeht: Die Pupille des schlechteren Auges wird offenbar also im Dunkeln schlechter weit, ist prinzipiell kleiner und nur bei hellem Licht sind die Pupillen gleich? Hab ich das richtig übersetzt? Lidstellung beidseits gleich?
Wäre das Kind mit der Anisokorie bei dir gelandet: Unbedingt Fotoanamnese machen! Gerade kleine Kinder haben auf älteren Fotos ja gerne mal rote Augen. Da kann man dann eher eingrenzen, wie alt oder neu das Problem ist. Dennoch glaube ich nicht, dass man eine deutliche Anisokorie über die Jahre derart übersehen hätte.
RAPD (relatives afferentes Pupillendefizit) wäre der Swinging-Flashlight-Test, der dir genauer sagen kann, was genau gestört ist. Dafür braucht man allerdings etwas Erfahrung und ich kenne genug Augenärzte, die das nicht draufhaben. Wird sicher in der Klinik gemacht werden/gemacht worden sein. Berichte mal, was dabei rauskommt.

P.S. Physiologische Anisokorien können auch ziemlich deutlich ausgeprägt sein bei Kindern. Aber dass die sechs Jahre lang niemandem aufgefallen ist, halte ich für eher unwahrscheinlich. Auch wenn es natürlich nix gibt, was es nicht gibt...