Die Schamanenecke

[erdbeertoertchen]

habt ihr einen Tipp, wie man als Anfänger den Augenhintergrund mit Spaltlampe und Lupe am besten darstellen kann?

[Feuerblick]

Pupille weitstellen, 78er Lupe nehmen. Lampe maximal nach hinten fahren, Licht in die Pupillenmitte schieben, roten Fundusreflex einstellen, Lampe langsam nach vorne fahren, bis langsam Gefäße ins Blickfeld kommen. So hats bei unseren Studis jedenfalls immer geklappt.

[erdbeertoertchen]

Vielen dank, es hat wirklich besser geklappt, vielleicht noch einen Tipp für die direkte Tonometrie? Wie sehe ich, dass ich auf der Hornhaut bin?

[Feuerblick]

Unter Sicht (seitlich an der Lampe vorbeischauen) bis fast direkt vor die Hornhaut. Dann durchs Okular schauen und den Joystick nur langsam nach vorne "kippen" bis du die Ringe siehst.

[okulix]

Ich möchte noch mal auf den Wahrnehmungsmechanisnus bzw. Bildverarbeitungsmechanismus nach der Monovisions-OP zurückkommen, denn ich glaub, ich habs immer noch nicht richtig verstanden..

Diese OPs werden ja Patienten/Kunden angeboten, die trotz Presbyopie sowohl in der Ferne, als auch in der Nähe ohne Brille auskommen möchten. Man korrigiert ein Auge so, dass es für die Ferne passt, und das andere so, dass man damit (einigermaßen) lesen kann. Ein Myoper würde also für die Ferne voll auskorrigert und für die Nähe um etwa eine Dioptrie unterkorrigiert (bezogen auf den Fernwert).

Nun stelle ich mir folgende Situation vor:

Der Patient hat bisher Brillen oder Kontaktlinsen benutzt, die seine Myopie voll auskorrigiert haben, und er hatte damit ein voll ausgebildetes 3D-Sehen. Das heißt für mich: Die Bilder der beiden Augen wurden simultan wahrgenommen und zu einem 3D-Bild verabeitet.

Wie sieht bei ihm die Verarbeitung der beiden Bilder nach der Monovisions-OP aus?

Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass dann die Verarbeitung der beiden Bilder zu einem 3D-Bild noch funktioniert. Wechselt er dann zu einer alternierenden Fixation und unterdrückt jeweils das nicht benötigte Bild?
Kann jemand, der Jahrzehnte lang ein Simultansehen bzw. 3D-Sehen hatte, sich auf ein alternierendes Sehen mit vollständiger Unterdrückung der Wahrnehmung des gerade nicht benötigten Bilds umstellen? Kann man das trainieren? Es wird ja empfohlen, das OP-Ergebnis vorher durch entsprechende Brillengläser oder Kontaktlinsen zu simulieren und etwa ein halbes Jahr lang zu testen, ob man damit zurechtkommt. Muss sich das Gehirn in dieser Zeit auf ein alternierendes Sehen umstellen oder soll der Patient in dieser Zeit testen, ob ihm trotz der “falschen” Korrektionswerte noch ein 3D-Sehen möglich ist?

[Feuerblick]

Er wird nicht wirklich alternieren (echte Exklusion lernt man im Erwachsenenalter kaum noch... Schon gar nicht alternierend...) sondern wie viele Menschen mit einem etwas schlechtere sehenden Auge ein etwas schlechteres Stereosehen haben... Was das Gehirn da toleriert, muss eben im Einzelfall getestet werden. :-nix Der Patient muss testen, ob er mit dem für beide Entfernungen nicht idealen Seheindruck klarkommt oder ob er ein derart dominantes Auge hat, dass er den Fern-Nah-Wechsel als störend empfindet. Er muss schliesslich seine Konzentration beim Wechsel auf das jeweils andere Auge lenken... SEHEN wird er trotzdem mit beiden Augen. (Um das nachempfinden zu können mache man sich als Brillenträger einfach einen dicken Fingerabdruck oder Fettfleck auf ein Brillenglas....das ist ein ähnlich "ungleicher" Seheindruck, der aber nicht jeden Menschen wirklich stört).

[Muriel]

Meiner Erfahrung nach ist Monovision eine nette Sache für Leute, die keine perfekten Ansprüche an ihr Sehvermögen stellen. Denen ist es dann auch mehr oder minder egal, wie gut ihr 3D-Sehen ist, und ein Visus von 0,8 ist ausreichend. Leute mit sehr hohen Ansprüchen werden eigentlich nicht richtig glücklich mit Monovision, so zumindest die mir bekannten. Für mich wäre das auch nichts, auch wenn der Gedanke an sich ja eigentlich nett ist.

[Feuerblick]

Jepp, das wollte ich grade noch ergänzen! Einem Perfektionisten, der beim Abgleich an jeder Vierteldioptrie herumüberlegt und bei einem Visus von 1,25 noch bemängelt, das Bild sei nicht ganz scharf, würde ich NIE Monovision anbieten. Auch niemandem, der sich stundenlang Gedanken über den Mechanismus des Ganzen macht. Brillenfreiheit ist ab einem gewissen Alter in der Regel nichts weiter als ein Kompromiss zwischen Eitelkeit/Bequemlichkeit und einer guten Sehschärfe.

[Muriel]

Sehr schön ausgedrückt :-)

[okulix]

Er wird nicht wirklich alternieren (echte Exklusion lernt man im Erwachsenenalter kaum noch), sondern wie viele Menschen mit einem etwas schlechtere sehenden Auge ein etwas schlechteres Stereosehen haben... .....und auch einen etwas schlechteren binokularen Visus als vorher?

Um das nachempfinden zu können mache man sich als Brillenträger einfach einen dicken Fingerabdruck oder Fettfleck auf ein Brillenglas....das ist ein ähnlich "ungleicher" Seheindruck, der aber nicht jeden Menschen wirklich stört. Da ich alterniere, kann ich mir eben nicht vorstellen, wie daraus der Eindruck eines Bildes entseht, und ebenso wenig, wie aus einem klaren Bild (vom voll korrigierten Auge) und dem etwas unscharfen/verschwommenen (vom nicht voll korrigierten Auge) in der Wahrnehmung ein klares Bild enstehen kann, ohne die Wahrnehmung des verschwommenen Bildes zu unterdrücken. Ist das wahrgenommene Bild dann ein Kompromiss aus den beiden einzelnen Bildern, also schlechter als das monokulare Bild des voll korrigierten Auges?


Meiner Erfahrung nach ist Monovision eine nette Sache für Leute, die keine perfekten Ansprüche an ihr Sehvermögen stellen. Denen ist es dann auch mehr oder minder egal, wie gut ihr 3D-Sehen ist, und ein Visus von 0,8 ist ausreichend. Leute mit sehr hohen Ansprüchen werden eigentlich nicht richtig glücklich mit Monovision, so zumindest die mir bekannten.
Eben. Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass das ohne Verschlechterung eines vorher sehr guten binokularen Visus und ohne Einbußen beim 3D-Sehen (falls das dann überhaupt noch geht) möglich ist.


Für mich wäre das auch nichts, auch wenn der Gedanke an sich ja eigentlich nett ist. Ich würde auch niemals nur aus kosmetischen Gründen OPs an gesunden Augen vornehmen lassen.


....echte Exklusion lernt man im Erwachsenenalter kaum noch... Wie ist das denn dann mit der Bildwahrnehmung bei Patienten, bei denen sich durch einen Unfall oder eine Krankheit der Visus eines Auges extrem verschlechtert hat, während das andere seinen Visus von 1,0 oder sogar höher behalten hat? Es muss doch sehr irritierend sein, wenn das Gehirn die Wahrnehmung des zweiten Bilds nicht unterdrücken kann.

[Feuerblick]

Dass es Einbußen beim binokularen Visus und beim Stereosehen gibt, habe ich ja bereits mehrfach geschrieben.
Bei einer Augenverletzung ist das betroffene Auge in Ferne UND Nähe nicht mehr ausreichend sehfähig. Es wird dann vom Gehirn durchaus mehr Konzentration aufs gute Auge gelegt, aber wenn man beidäugiges Sehen prüft und das kranke Auge ausreichende Sehfähigkeit aufweist, wird man herausfinden, dass beide Augen zusammen und gleichzeitig schauen. Der Seheindruck des kranken Auges wird nur vom Gehirn als "nachrangig" eingestuft und eher vernachlässigt.
Wenn man wie bei Monovision aber ständig wechseln muss (weil in der Ferne das eine und in der Nähe das andere Auge schaut), hat das durchaus einen Einfluss auf den binokularen Visus. Und genau deshalb schrieb ich, dass es ein Kompromiss sei...

[okulix]

Bei einer Augenverletzung ist das betroffene Auge in Ferne UND Nähe nicht mehr ausreichend sehfähig. Es wird dann vom Gehirn durchaus mehr Konzentration aufs gute Auge gelegt, aber wenn man beidäugiges Sehen prüft und das kranke Auge ausreichende Sehfähigkeit aufweist, wird man herausfinden, dass beide Augen zusammen und gleichzeitig schauen. Der Seheindruck des kranken Auges wird nur vom Gehirn als "nachrangig" eingestuft und eher vernachlässigt.

Also zumindest ansatzweise eine Exklusion des zweiten Bilds. Klappt das von Anfang an oder muss das geübt werden?

[Feuerblick]

Natürlich muss das geübt werden... oder was meinst du, warum plötzlich mehr oder weniger "einäugig" Gewordende mindestens drei Monate lang keinen PKW führen dürfen? ;-) Allerdings ist es sehr häufig so, dass das kranke Auge so schlecht ist, dass das "Üben" schnell geht.
Ich würde es übrigens eher "Suppression" nennen und nicht Exklusion.

[okulix]

Neuroophthalmologie
ist schon ein sehr spannendes Gebiet. Ich hatte mir mal den Kaufmann (oder so ähnlich) geliehen, musste ihn aber vor meinem Urlaub wieder zurück geben. Ist es das beste Buch zu diesem Thema oder würdest Du ein anderes empfehlen?

Edit.:
....Exklusion...Suppression.... Stimmt. Suppression passt besser zu "Unterdrückung der Wahrnehmung" . Den Ausdruck Exklusion hatte ich diesem Zusammenhang nicht gekannt, sondern ihn aus einem Deiner früheren Beiträge übernommen:
.... (echte Exklusion lernt man im Erwachsenenalter kaum noch... Wann sprecht ihr denn von "echter Exklusion"? Wenn das Bild dieses Auges gar nicht wahrgenommen werden kann, also auch nicht, wenn man es bewusst versucht?

[Muriel]

Ich würde auch niemals nur aus kosmetischen Gründen OPs an gesunden Augen vornehmen lassen
Häufig stellt sich die Frage ja gar nicht unbedingt nur bei gesunden Augen aus "Lifestyle"-Gründen, sondern auch im Rahmen einer stinknormalen medizinisch indizierten Cat-OP. Gerade hyperope Patienten, die erst mit Mitte 40/50 irgendwann eine Brille erst fürs Lesen, dann für die Ferne bekommen haben, haben sich häufig nur leidlich daran gewöhnt und kommen dann mit "mein Nachbar hat gesagt, danach braucht man keine Brille mehr" und halten sich sehr daran fest. Denen klarzumachen, dass man im Regelfall sehr wohl eine Brille braucht, halt entweder für Ferne oder Nähe (je nach Zielrefraktion), ist nicht einfach. Vielleicht braucht der Nachbar wirklich keine Brille mehr auch ohne Sonderlinse (multifokale IOL) oder gezielte Monovision, einfach weil er bei -1dpt ungefähr bds liegt, den stört das dann weder in der Ferne noch in der Nähe (jaja, das ist dann wieder der nicht sehr anspruchsvolle Patient...). Aber zu einer vernünftigen Aufklärung gehört dann ja dazu, mitzuteilen, dass das so eigentlich nicht Sinn der Sache ist. Solchen Patienten kann man Monovision anbieten, aber ich bin da doch eher zurückhaltend. Das große Ziel "endlich keine Brille mehr" steht häufig so sehr im Vordergrund, dass Abwägungen des Für und Wider nur sehr schwer bis gar nicht erfolgen. Aber ob dann nachher wirklich alles so dufte ist... hm... Am liebsten sind mir die Patienten, die eine kataraktogene Monovision präop haben (Seitendifferenz der Cat mit stärkerer einseitiger Kernmyopisierung). Die wissen, worauf sie sich einlassen und können auch recht verlässlich die Situation einschätzen.

[Feuerblick]

Echte Exklusion hast du bei Schielern, die schon als Kind tatsächlich ein Auge abschalten lernten. Bei denen fallen Tests auf Simultansehen negativ aus und sie sehen auch nicht doppelt. Patienten, bei denen nur ein schlechter Visus letztlich zur Suppression des schlechten Auges führt, ist das Simultansehen noch vorhanden - sie können durchaus doppelt sehen! Wie schon Herr Kaufmann immer sagte "Schlechter Visus schützt nicht vor Diplopie" :-)

[Muriel]

Es gibt auch genügend Patienten, die durch Verletzung oder Erkankung funktional einäugig sind mit einem minimalen Restvisus auf dem kranken Auge, der gerne auch mal nur Handbewegung oder Fingerzählen sein kann, die dennoch durch diesen Seheindruck stark gestört sind binokular und sich deswegen ein Mattglas in die Brille einsetzen lassen.

[Feuerblick]

Jepp... durchaus möglich. Das wären dann die, für die die Monovision auch nix gewesen wäre ;-)

[Thomas24]

Häufig stellt sich die Frage ja gar nicht unbedingt nur bei gesunden Augen aus "Lifestyle"-Gründen, sondern auch im Rahmen einer stinknormalen medizinisch indizierten Cat-OP. Gerade hyperope Patienten, die erst mit Mitte 40/50 irgendwann eine Brille erst fürs Lesen, dann für die Ferne bekommen haben, haben sich häufig nur leidlich daran gewöhnt und kommen dann mit "mein Nachbar hat gesagt, danach braucht man keine Brille mehr" und halten sich sehr daran fest. Denen klarzumachen, dass man im Regelfall sehr wohl eine Brille braucht, halt entweder für Ferne oder Nähe (je nach Zielrefraktion), ist nicht einfach. Vielleicht braucht der Nachbar wirklich keine Brille mehr auch ohne Sonderlinse (multifokale IOL) oder gezielte Monovision, einfach weil er bei -1dpt ungefähr bds liegt, den stört das dann weder in der Ferne noch in der Nähe (jaja, das ist dann wieder der nicht sehr anspruchsvolle Patient...). Aber zu einer vernünftigen Aufklärung gehört dann ja dazu, mitzuteilen, dass das so eigentlich nicht Sinn der Sache ist. Solchen Patienten kann man Monovision anbieten, aber ich bin da doch eher zurückhaltend. Das große Ziel "endlich keine Brille mehr" steht häufig so sehr im Vordergrund, dass Abwägungen des Für und Wider nur sehr schwer bis gar nicht erfolgen. Aber ob dann nachher wirklich alles so dufte ist... hm... Am liebsten sind mir die Patienten, die eine kataraktogene Monovision präop haben (Seitendifferenz der Cat mit stärkerer einseitiger Kernmyopisierung). Die wissen, worauf sie sich einlassen und können auch recht verlässlich die Situation einschätzen.

Moderne Phakochirurgie wird heutzutage ja auch immer mehr zur Phakorefraktiven Chirurgie, in dem Sinne, dass der Patient nicht nur eine schnelle, sichere und effiziente Visusrehabilitation wünscht, sondern gewissermassen -on top- auch noch voraussetzt, dass postoperativ - klares Bild, in Ferne und Nähe, Ohne Korrektur vorliegt...
Das ist zum einen dem enormen technischen Fortschritt in unserem Fach geschuldet (von der Standard monofokal- IOL ECCE mit 170° Open Sky Schnitt bis zur 1,2 mm Micro- Inzision mit torsionaler Phako- bzw. Femtosekundenlaserrhexis binnen 25 Jahren, ist ja wie der Sprung vom Faustkeil zum Laserschwert in knapp zwei bis drei Jahrzehnten) und der daraus resultierenden Erwartungshaltung in der Bevölkerung ("Kann man da nicht was mit dem Laser machen?"), und zum anderen ja auch der Häufigkeit der Op. Kaum ein über 60- 70 jähriger hat niemanden in seinem Bekannten/ Freundeskreis, der noch nicht an seiner Cat. operiert wurde- und die tauschen sich untereinander natürlich aus. Die jüngere Klientel googelt gerne und viel (ob´s dann auch halbwegs richtig verstanden wurde, ist freilich eine gaaaanz andere Frage) und sucht in Foren. Das baut auch schon einen gewissen Erwartungsdruck auf. Erwartungshaltungen managen und auf ein realistisches Niveau bringen, wurde auch auf dem ESASO Kurs für Cat. Chirurgie lang und breit diskutiert...

Mir hat der pragmatische Ansatz von Prof. Malecaze sehr gut gefallen:
"First, I ask them- are you an Engineer, professional Fotographer, Optician, Fashion Designer or a professional driver? If the answer to one of these questions is "yes", forget about counseling them about multifocal IOLs, Supracor, Monovision Concepts etc. It will make your life much easier".

Recht hat er- Wie Funkel schon gesagt hat, wer jenseits der 1,25 noch um eine Vierteldioptrie feilscht, bekommt sicher keine Monovision oder ähnliche Spielchen...:D

[Thomas24]

Was mach ich bloss mit einer Assistentin, die angeblich im dritten Jahr sein soll (zwei Jahre in einem Mt. St. Elsewhere ausgebildet), aber keinen swinging Flashlight Test machen kann und zu einer amaurotischen Pupillenstarre (!!) ernsthaft:"nein, hat kein RAPD" sagt...
Und dann auf die Aufforderung: "Gehen Sie mal konsiliarisch bei Herrn X in Abteilung y gucken, der soll eine Abduzensparese haben..." nur mit:"wie mache ich das denn?" antwortet?